心血管药物审方案例分享

心血管药物审方案例分享（上）

《医疗机构处方审核规范》由国家卫生健康委员会办公厅、国家中医药管理局办公室、中央军委后勤保障部办公厅于2018年6月29日印发、施行。该办法第六条明确“药师是处方审核工作的第一责任人。药师应当对处方各项内容进行逐一审核。医疗机构可以通过相关信息系统辅助药师开展处方审核。对信息系统筛选出的不合理处方及信息系统不能审核的部分，应当由药师进行人工审核。”全国各省市也相继开展了各种形式的审方培训班，经过培训并考试合格的药师可以持证上岗。很多读者在后台给我留言希望介绍一些审方案例。本周我们请到了南京市第一医院临床药学的组长——张倩主管药师给我们分享一些心血管药物临床审方的案例。案例1：女性，65 岁，高血压患者，一直服用卡托普利和吲达帕胺，能平稳控制血压。近来感冒咳嗽，医嘱予以抗感冒药物，用药后出现头昏头痛，目前测BP：160/105 mmHg。处方：康泰克 1 粒，po，bid，克咳 胶囊 3 粒，tid，卡托普利 25 mg，po，tid，吲达帕胺 2.5 mg，po，qd

审核要点：①克咳胶囊中含麻黄、甘草，康泰克胶囊中含麻黄碱， 二药联用使肾上腺素内分泌活性增强，血管收缩，血 压升高。②建议换用不含麻黄、甘草 制剂的感冒药物控制感冒。案例2：女性，65 岁， 因血压升高3天伴头晕入院治疗。患者血压170/100mmHg，其余正常。既往患者有慢性肾炎病史，目前主要诉下肢软弱无力，疲乏，感觉异常。急查肌酐180umol/L，血钾5.7 umol/L。临床诊断：慢性肾炎，高血压处方：卡托普利 25 mg，po，tid，螺内酯 20 mg，po，bid

审核要点：①螺内酯为保钾利尿药与卡托普利联用，特别是在肾功能不好情况下易出现严重高血钾，应予以停用。②卡托普利用于肾功能减退患者应该谨慎，如有短时间肌酐升高>30%（1周内）或者肌酐升高至>3mg/dl应避免使用。案例3：女，70岁，主因“发现血压高4个月”就诊，既往血压最高 200/110 mmHg，既往痛风病史，曾多次发作；临床诊断：1、高血压病3级，2、痛风；处方：硝苯地平缓释片 20mg BID、氢氯噻嗪片 25mg BID

审核要点：①噻嗪类利尿剂均以有机酸的形式从肾小管分泌，可与尿酸的分泌产生竞争，从而减少尿酸的排出，引起高尿酸血症及高尿素氮血症，建议停用氢氯噻嗪降压；②若必须使用，可伴随抗高尿酸治疗的药物，以保持适当的血尿酸浓度水平。案例4：男，65岁，主因“发现血压高3个月，双踝部水肿1周”就诊，既往血压最高180/110 mmHg；患者诉1周前闻及其它患者口服硝苯地平缓释片后降压效果不错，遂自行购药服用；临床诊断：1、高血压病3级，2、双侧踝部水肿原因待查；处方：硝苯地平缓释片 20mg QD；

审核要点：①硝苯地平可引起踝部水肿，该患者的双侧踝部水肿极有可能为该药物的副作用引起，一般停药后症状可逐渐消失；②建议可停用硝苯地平缓释片，换用其他类型降压药，观察水肿情况，如有必要加用利尿剂。案例5：男，75岁，主因“活动性喘憋2天”就诊，高血压病史5年，未服用降压药。查体：窦律，心率105 次/分，血压180/105mmHg，双下肢中度水肿，心肺听诊可闻及双下肺湿性罗音；心脏超声示EF 39%；左心扩大.诊断：1、心功能不全 ，心功能III级，2、高血压病3级；处方：托拉塞米 20mg iv QD ，呋塞米 20 mg p.o. QD ，螺内酯 20 mg p.o. BID，硝苯地平缓释片 20mg p.o. BID，美托洛尔片 25mg p.o. BID；

审核要点：①美托洛尔具有负性肌力作用，该患者为急性心功能不全，应用美托洛尔可能降低心肌收缩力，进而加重心衰；②急性心功能不全合并高血压的首选药物应该为ACEI/ARB类药物，即使患者的心功能尚可，需要选择DHP类CCB类药物降压，应选用不加重心衰的药物如氨氯地平和非洛地平，而不应使用硝苯地平。案例6：女，76岁。因活动后胸闷、心悸3年入院。既往高血压病史9年，规范治疗，控制良好。入院测血压158/75mmHg，心率72次/分。心脏彩超显示：主动脉瓣钙化，主动脉瓣狭窄(重度)并反流(轻度)，二尖瓣反流(中度)，三尖瓣反流(轻度），心电图示短阵房速诊断：1.高血压病1级(高危)；2. 风湿性心脏病、联合瓣膜病变；3.心功能3级；处方：贝那普利 5mg，QD

审核要点：①风湿性心脏病联合瓣膜病变致心衰发作，有进行瓣膜置换术指征。在重度主动脉瓣狭窄的患者中使用血管扩张药可能会导致疾病的加重，ACEI属于血管扩张类降压药，不建议使用。②如必须降压可考虑b受体阻滞剂案例7：男，60岁，主因“发现血压高2个月，心悸3个月”就诊，既往血压最高170/110 mmHg，查体：心率128 次/分，心律绝对不齐，血压180/105 mmHg，ECG示心房颤动，心室率120 次/分；诊断：1、高血压病3级，2、心房颤动；处方：硝苯地平缓释片 20mg BID、倍他乐克 12.5mg BID、华法林 3mg QD

审核要点：①CCB类通过扩张血管降低血压，必定出现反射性交感激活、心率加快，使血流动力学波动并抵抗其降压作用。因此，合并快速性心律失常的患者应慎用CCB；②如必须使用，考虑长效CCB类或其他类型降压药。案例8：女，27岁，主因“停经37周，头晕、头痛2天”就诊，急查血压170/110 mmHg，近2个月多次发现血压高，未予诊治，无高血压病家族史；诊断：1、妊娠37周，一胎0产，2、妊娠高血压综合征 重度；处方：贝那普利 10mg QD；氢氯噻嗪片 25mg BID

审核要点：①妊娠高血压患者应用ACEI或ARB可引起胎儿生长迟缓、羊水过少或新生儿肾衰，亦可能引起胎儿畸形，故ACEI或ARB类为妊高征的绝对禁忌用药。此外，妊娠高血压患者应用噻嗪类利尿剂可进一步减少血容量，使胎儿缺氧加重，除非存在少尿情况，否则不宜使用利尿剂。常用口服降压药物有拉贝洛尔、硝苯 地平或硝苯地平缓释片。

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心血管药物审方案例分享（下）

分享者：南京市第一医院临床药学的组长——张倩主管药师案例9：女性，60岁，因双膝关节疼痛 1 周入院。既往高血压病 史，BP160/100 mmHg。既往血压控制可，无其它不适主诉。诊断：风湿性关节炎，高血压。处方：医嘱予 以卡托普利降压，25 mg tid，布洛芬缓释胶囊 300 mg bid

审核要点：①布洛芬为非甾体解热镇痛药，抑制前列腺 素的合成，达到镇痛作用，同时也影响 ACEI 类药扩血管活 性物质前列腺素的合成与释放，从而削弱 卡托普利的降压作用。②其他降压药如 β 受体阻断药、利尿药与非甾体解热镇痛药也有类似影响，但钙拮抗剂无类似作用。③建议无禁忌症情况下可停用卡托普利，改用 CCB类药物降压。案例10：男性，72 岁，高血压，一直服用硝苯地平缓释片 20 mg，po，bid，血压控制良好，一周前觉胸闷气喘，考虑心功能不全，医嘱予以加服地高辛 .第 5 天出现恶心呕吐，心律失常。诊断：1、 高血压，2、心功能不全，处方：络活喜 10mg QD；地高辛0.25mg p.o. qd

审核要点：①硝苯地平能改变肾小管对地高辛的分泌及 重吸收，使地高辛血药浓度升高 25% ~ 45%，且地高辛治疗窗较窄，血药浓度在 1.8 μg/L 以上可引起心律 失常等中毒症状。② CCB联用时应减少地高辛用量。可停用硝苯地平改用 ACEI/ARB。案例11：男性，54 岁，既往有高血压伴2型糖尿病病史，查体：血压180/100 mmHg，心率 76次/分，心肺听诊阴性。生化：肌酐正常，血脂正常，24h尿蛋白正常，血、尿常规均正常。诊断：高血压，2型糖尿病处方：硝苯地平 缓释片 20 mg，po，bid，卡托普利 25 mg，po，tid，缬沙坦 80 mg， po，qd。

审核要点：①ONTARGET 研究显示，与单独应用 ACEI 相比，联合应用 ACEI 与 ARB 虽可使血压进一步降低，但并 不能进一步减少其终点事件的发生，反而明显增加不良反应 事件（低血压、高血钾以及肾脏损害）。②基于现有循证医学证据，仅重度心力衰竭与蛋白尿性肾病患者可以考虑接受 ACEI/ ARB 联合治疗，且密切监视其不良事件的发生。③患者无糖尿病肾病，尿蛋白正常，卡托普利，缬纱坦没有必要联用，用其一即可。案例12：男，75岁，主因“间断心前区疼痛5年，加重伴胸闷2天”入院，外院冠脉CT示LAD中段重度狭窄，既往长期吸烟史，既往青光眼（闭角型）病史，未规律治疗。诊断：1、冠心病 不稳定性心绞痛 心功能II级，2、青光眼。处方：阿司匹林 100 mg QD、瑞舒伐他汀 10 mg QD、单硝酸异山梨酯片 20 mg BID等。

审核要点：①硝酸酯类药物能够有效扩张冠状动脉，在改善心肌缺血的同时，也可扩张视网膜血管，使房水生成增多，增加眼内压；同时，眼内血管扩张也容易导致狭窄的前房角关闭，因此，闭角型青光眼禁用。②若需要抗心绞痛治疗，可换用其它抗心绞痛药物如CCB类、β受体阻滞剂或者尼可地尔。案例13：男，55岁，主因“活动性胸痛1年”住院，心脏超声示梗阻性肥厚型心肌病，PASP 60mmHg，冠脉造影示RCA中段局限性狭窄60%。临床诊断：1、冠心病 不稳定性心绞痛 心功能II级，2、梗阻性肥厚型心肌病。医嘱：阿司匹林 100 mg QD、单硝酸异山梨酯片 20 mg BID。

审核要点：①梗阻性肥厚型心肌病主要表现为左室流出道梗阻，硝酸酯类药物通过减少左室容量使流出道梗阻进一步加重，应尽量避免应用。②若考虑胸痛由冠脉病变引起，可考虑使用非二氢吡啶类CCB药物或者β受体阻断剂。案例14：男，68岁，主因“PCI术后5个月，再发心前区疼痛3天”就诊，患者既往慢性胃炎病史，长期口服奥美拉唑。诊断：1、冠心病 不稳定性心绞痛 心功能II级，2、慢性胃炎。处方：阿司匹林 100 mg QD、氯吡格雷 75 mg QD、瑞舒伐他汀 10 mg QD、单硝酸异山梨酯片 20 mg BID、奥美拉唑 20 mg QD等。

审方要点：①氯吡格雷主要通过CYP2C19代谢后发挥作用，而质子泵抑制剂可抑制CYP2C19，同时服用会影响氯吡格雷的抗血小板作用。②可将奥美拉唑替换为对氯吡格雷的抗血小板作用影响相对较小的药物，如泮托拉唑、雷贝拉唑等。案例15：女，70岁，主因“间断胸骨后疼痛5年，加重伴胸闷3天”住院，患者既往2型糖尿病病史7年，长期口服二甲双胍控制血糖，发现肾功能异常2周，肌酐160umol/L，拟于次日行冠脉造影。诊断：1、冠心病 不稳定性心绞痛 心功能II级，2、2型糖尿病。医嘱：阿司匹林 100 mg QD、二甲双胍片 0.5 g TID等。

审核要点：肾功能正常患者，造影前不必停用二甲双胍，但使用造影剂后应停用48~72小时，复查肾功能正常后可继续用药；对于肾功能异常的患者而言，使用造影剂术前48小时应暂时停用二甲双胍，之后还需停药48~72小时，复查肾功能结果正常后可继续用药，停药期间可用胰岛素等替代治疗。案例16：男，67岁，主因“PCI术后2个月，后背部及双下肢疼痛2天”住院，化验：CK中度升高，甲状腺功能未见异常，患者自诉近期无过度运动及体力劳动。初步诊断：1、冠心病 不稳定性心绞痛 PCI术后 心功能II级。处方：阿司匹林 100 mg QD、辛伐他汀 40 mg QD等。

审方要点：他汀类药物可引起肌肉疼痛和无力等症状，通常位于近端，并呈对称性，可影响较大的肌群。该患者近期未进行运动及体力劳动，且甲状腺功能未见异常，CK升高，极有可能为他汀类药物的肌肉症状。大剂量他汀强化降脂治疗过程中若出现相关肌肉症状，可采用减量他汀用药剂量，复查CK等相关指标，或更换其他调脂药物如依折麦布等措施。案例17：男，58岁，因“急性下壁心肌梗死”入院，并行急诊PCI治疗。患者诉膝关节疼痛，既往膝关节炎病史3年。医嘱：双氯芬酸（扶他林） 75mg p.o. qd

审核要点：非甾体类药物主要通过抑制环氧化酶（COX）起作用， 促血小板集聚，还可引起水钠潴留，加重心衰，增加心血管意外风险。对于心梗后接受抗血栓治疗的患者而言，服用 NSAIDs可增加患者出血和血栓性事件的风险，因此为相对禁忌。如果必须使用止痛药，可考虑 如曲马多或者阿片类镇痛药物。

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学习了，谢谢分享

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好文章，谢谢分享！

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多谢分享，作为一名心血管内科的临床药师，向你学习

学习了，感觉临床药师的路真的不好走！！

太好了，感谢分享