同是口服铁剂，CKD5期患者为何选它？

临床上，贫血是慢性肾脏疾病（CKD）最常见、最重要的并发症[1]。肾性贫血患者往往存在一定程度的铁缺乏，及时按需补铁，可以改善贫血，减少促红素的剂量[2]。琥珀酸亚铁是一种临床常用的口服铁剂，但对于CKD5期患者而言，似乎不是合适的选择……

Q1
琥珀酸亚铁片（速力菲）说明书的禁忌症里提到“肝肾功能严重损害者禁用”，而多糖铁复合物胶囊（力蜚能）说明书没有提及，原因是什么呢？

老师：
我推测，这与多糖铁复合物（PIC）的特性有关。

一是很少引起消化道不良反应。
CKD患者胃肠道排尿素增多，经尿素酶分解产生氨，刺激胃肠道，使得食欲减退、恶心、呕吐、腹泻等消化系统症状，成为CKD最早和最突出的表现[1]。

肝衰竭早期即会发生明显的厌食、呕吐和腹胀等严重消化道症状[3]。

我们知道，铁离子引起的消化道症状，是导致铁剂口服不耐受的常见原因。对于肝肾功能严重损害的患者，铁离子对胃肠道的刺激可加重原有的消化道症状，甚至引起消化道出血等严重并发症。

而PIC一般多是由多糖与三价铁离子螯合形成的, 复合物中不存在游离的铁离子。其以分子的形式被机体吸收后，三价铁离子在人体不同的酸性、碱性的环境下慢慢溶出，被抗坏血酸还原为二价铁离子，被人体吸收利用。因此，很少引起胃肠道不适、恶心、呕吐等副作用[4]。

二是安全性较高。
我们知道，肝、肾功能不全会对药物的吸收、分布、代谢、排泄等方面产生影响，尤其是肝、肾功能严重损害的患者，如果缺乏足够的研究资料，其对药物的反应常常是难以预测的，出现严重不良反应的可能性大大升高。

PIC分子通过肠粘膜吸收阀调节血药浓度，不会导致铁中毒，其口服半数致死量（LD50）远大于其他铁剂。


*多糖铁复合物LD50数据来源：多糖铁复合物胶囊说明书（美国Kremers Urban Pharmaceuticals Inc. 2018年3月6日更新）
**其余LD50数据来源：
https://chem.nlm.nih.gov/chemidplus/chemidlite.jsp，再根据铁含量计算

美国毒物控制中心联合会毒物暴露监测系统[5]对1990~1998年间的不良反应报告进行了汇总：未收到PIC暴露后发生严重不良反应的报告，相比其他铁剂，PIC显示出更高的安全性。

Q2
医生为慢性肾功能不全(CKD5期)的患者开了速力菲片和维生素C片，这样的医嘱需要干预吗？

老师：
建议干预，可以建议医生改用力蜚能。

一方面，尽管都属于口服铁剂，但多糖铁复合物与琥珀酸亚铁的结构及吸收方式有所不同。有研究[6]显示：与硫酸亚铁/琥珀酸亚铁相比，多糖铁复合物治疗肾性贫血具有更好的临床疗效及安全性；使用多糖铁复合物的患者发生恶心/呕吐、腹痛/烧灼感、便秘/腹泻等不良事件显著少于使用其他两种口服铁剂的患者。从增加CKD5期患者耐受、改善患者生活质量的角度考虑，多糖铁复合物显然是更好的选择。

另一方面，由于速力菲的说明书上写明了“肝肾功能严重损害者禁用”，容易引起CKD5期患者及家属的质疑。而如果使用力蜚能，就完全可以避免此类质疑，有利于维护良好的医患关系。

以我的经验，临床药师提出某种药禁忌或不宜使用的同时，如果能为医生提供可选的替代药物，那么建议就很容易被医生接受。

此外，在疾病的治疗过程中，有时可供选择的药品不止一种，就像速力菲和力蜚能，不仅名称相似，作用类别也是相同的。要想弄清它们之间的区别，在特定的情形下做出最优的选择，并非易事，却是我们临床药师的专长和职责所在。只要我们提出的建议有理有据、切实可行，医生也会很乐意接受的。

参考文献：
[1] 林果为,王吉耀,葛均波.实用内科学[M].第15版.北京:人民卫生出版社.2017:1944-1946.
[2] 中华医学会肾脏病学分会肾性贫血诊断和治疗共识专家组.肾性贫血诊断与治疗中国专家共识(2018修订版)[J].中华肾脏病杂志,2018,34(11):860-866.
[3] 中华医学会感染病学分会肝衰竭与人工肝学组,中华医学会肝病学分会重型肝病与人工肝学组.肝衰竭诊治指南(2018年版)[J].中华传染病杂志,2019,37(1):1-9.
[4] 董亚茹,陈贵堂.多糖铁复合物研究进展[J].食品安全质量检测学报,2015,(8):2890-2895.
[5] Klein-Schwartz, W. Toxicity of Polysaccharide–Iron Complex Exposures Reported to Poison Control Centers[J]. Annals of Pharmacotherapy, 2000, 34(2), 165–169.
[6] 杜江洋,柴青青,张聪,吴斌.多糖铁复合物治疗肾性贫血的有效性和安全性的meta分析[J].中国现代应用药学,2019,36(13):1673-1677.

注：本期内容中的问题摘选自“头号药师训练营”药师提问，如果你也在日常工作中常常碰到各种问题，快来训练营中提问吧，资深药师实时为您解答。

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