【药历点评第3期】呼吸科药历：双肺炎、双肺囊性纤维化并感染、慢性肺源性心脏病

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辛苦了.你们医院是什么等级?我个人认为.虽然最后病人好转出医院了.但是抗感染的过程不是很好.  还有你没有把药物的用法用量传上来哦. 我个人认为.药历写得太复杂.药历日志应该是治疗过程中药物的更换过程.在总结中说明更换的依据和理由. 同时可以简单说明药物间的配伍影响就可以了.还有就是在选用的时候.注意运用药物的突出特点!  
   感觉好象是在向医生提供药品说明书.

呵呵.我是最怕写药历的.但是我参加了治疗的病人.我自己一定会和医生一起总结的.
  咳痰及气促有明显加重咳黄脓痰，痰液极不易咳出，痰量少.2010-04-19.T: 36.5℃双下肺闻及干湿性啰音，以湿性罗音为主.2010-04-20.WBC 5.05×109/L,NE% 86.5%,停吸氧后口唇及肢体末梢紫绀明显.应该以G+菌为主.因为别人缺氧明显.可以考虑有厌氧菌的混合感染.  (不知道你去注意病人的痰他什么气味没有)   (因为不然白蛋白很低,体温和血WBC有可能反应不起) :黄脓痰提示很大可能是金葡菌.你去看内科教材).也许1代头孢+甲硝唑(或者是用头酶素内)效果会更加好.        2010-04-21痰涂片：G+球菌(+),G-球菌(+)?  为什么还不调药物?  头孢吡肟+莫西沙星 主要特点:应该是对G- ,对G+的作用绝对比1代头孢弱很多.
2010-04-24 10:41:01  患者诉昨夜间咳嗽、咳痰有所减轻，但仍较多。痰液由黄脓痰转为(黄白色) (提示应该是有G-或者真菌)黏稠  痰培养结果回报示真菌(真菌的痰是白色泡沫痰)（60％）；干燥奈瑟氏菌 （40％）......

"南京市2009年医师定期考核培训教材"：《抗菌药物临床合理应用》中指出：对于重度社区获得性肺炎的病人考虑支原体或衣原体肺炎病原，可联用头孢曲松/头孢噻肟+大环内酯类。故它们之间应该没有配伍禁忌吧

写药历的确需要多学科方面的知识，对自身来说是一种挑战。

首先感谢版主的分享
个人感觉有点乱！估计用上“大-万-能”和这个花的价钱也差不多了吧！

写的很好！但是诊断的格式好像不太好

痰培养结果回报示真菌（60％）；干燥奈瑟氏菌（40％）。
患者痰培养示真菌（60％），考虑合并真菌感染，嘱加伊曲康唑0.2 qd抗真菌治疗，
医院检查科只能对真菌的类型做出更纤细的区分吗？光白色念珠菌就有几个亚型，例如氟康唑对光滑、克柔效果就不好。还有就是药物那天用的，剂量多少，应该建一个表格，详细介绍。不用把使用药物说明书复制下来，只要说清楚，选用这个药物的理由。还有，病程中的的化验报告可以以表格的形式给列出，病程中只要简单的说明下就可以了。。。。。。。。。。。。

重症肺炎诊断标准：①呼吸频率＞30次/min。②PaO2＜60 mmHg，PaO2/FiO2＜300,需行机械通气。③血压＜90/60 mmHg。④胸片显示双侧或多肺叶受累或入院 48 ｈ 病变扩大≥50%。⑤尿量＜20 ml/ｈ 或＜80 ml/4 h,或急性肾功能衰竭需透析治疗。

写药历对自己来说本身也是一个再学习的过程
药物治疗监测点怎么只是把说明书罗列上去呢？
要针对具体的病人具体对待吧！