影响用药合理性与依从性的患者因素实例分析及建议

影响用药合理性与依从性的患者因素实例分析及建议
摘自《中国药房》2010年3月第21卷第9期

    不合理用药的主要责任在于医务人员。然而，随着医疗服务模式向“以患者为中心”的转变，医务人员在责任心增强的同时，顾及当前不容乐观的医患环境，与患者沟通过程中存在一定的畏难心理。因此，患者因素导致临床不合理用药现象逐渐增多，并出现浪费“医保”资源的新趋势，已不容忽视。笔者就此问询了一些患者及其家属、本院医师，以了解、分析影响用药合理性与依从性的患者因素。
l 问询对象与方法
对象包括患者及其家属、本院医师；方法为面对面了解。
2 问询内容和病例分析
2.1 给药剂型
例l，某患儿，女性，10岁，诊断为普通感冒，医师拟给予利巴韦林颗粒剂口服，其家长要求给予利巴韦林注射液肌肉注射。该家长认为肌肉注射比口服给药吸收好、作用快，能尽快治愈疾病。分析普通感冒为病毒引起的急性上呼吸道感染，病程5～7d左右，具有自愈性，对于免疫缺陷患者可常规给予抗病毒药治疗以缩短病程。口服利巴韦林颗粒剂与肌肉注射利巴韦林注射液疗效及安全性并无明显差异，但前者口感较好、使用简单，还能避免肌肉注射部位不适。该患儿口服给药即可，既有效又方便，能提高患儿依从性。类似案例中，不少患者或其家长过于依赖静脉滴注给药，依从性较差，需要医师、药师耐心解释、指导。
2.2 给药次数
例2，某患者，男性，42岁，诊断为急性支气管炎，因患者有咳黄痰表现，医师拟采取静脉滴注注射用头孢呋辛，一次0.75g，每8h l次方案；患者坚持要求医师改为一次2.25g，一日l次。经了解，该患者请假难、担心输液时间太长、往返医院费时费力，系因就医难而依从性差。分析：急性支气管炎有细菌感染证据时应及时使用β-内酸胺类等抗菌药。β-内酰胺类抗菌药属于时间依赖性药物，除少数半衰期长的如头孢曲松外，宜每日2～4次给药，以维持最小抑菌浓度（MIC）。患者要求的给药方案提高了单次给药剂量，增加了不良反应发生的可能性；又难以维持MIC，减少了有效杀菌时间，不仅达不到预期疗效，还易引起细菌耐药。因此，医务人员应详细解释该类药物作用特点，取得其认同。
2.3 疗程
例3，某患者，女性，46岁，诊断为原发性高血压，2级中危，使用氢氯噻嗪联合复方卡托普利降低血压值至正常范围时，认为不必再治疗，执意停药。经了解，该患者曾在用药后血压降至正常范围时停药，在出现眩晕等不适时再次就诊，反复多次。分析：原发性高血压目前尚无法根治，该患者为高血压2级中危，经运动、控制体重、饮食等改善生活行为措施不能有效控制血压，必须长期使用药物治疗。反复间断用药，血压波动较大，易导致心、脑、肾等重要器官损害，诱发冠心病、脑出血等严重疾病，危害健康，又增加经济负担。因此，医务人员应提醒患者不能随意中断疗程。
2.4 药品不良反应（ADR)
例4，某患者，男性，诊断为2型糖尿病（T2DM），有糖尿病史5年，已使用口服降糖药二甲双胍十格列齐特治疗120d，糖化血红蛋白（HbAIC）75%，且已出现肾功能减退、眼底血管改变等并发症，医师建议胰岛素皮下注射治疗，但患者不配合。经沟通发现，该患者担心发生胰岛素抵抗（IR）、局部组织变硬等ADR，同时不愿接受其糖尿病进展较快的事实，拒绝使用胰岛素。分析：该患者联合使用不同作用机制的口服降糖药治疗3个月以上， HbA1C>65%，根据2007年版《中国2型糖尿病防治指南》，宜使用胰岛素治疗。据文献报道，T2DM早期患者，及早使用胰岛素，有益于保护和恢复胰岛β细胞功能，能减少IR发生几率；胰岛素皮下注射时更换部位，配合按摩等措施，局部组织变硬的发生几率小、程度轻。医师和药师可进一步与其沟通，提供书面材料，使患者消除顾虑、提高依从性。
2.5 用药习惯
例5，某患者，男性，65岁，诊断为T2DM，习用消渴丸，就诊时医师告知该药暂无货源，可选用格列齐特或其它降糖药治疗，但患者认为，换用格列齐特等其它药物可能难以控制血糖水平，拒绝使用。分析：该患者习用消渴丸，殊不知，消渴丸主要成分之一格列本脲，有一定的肝肾功能损害作用，易诱发低血糖；而同类降糖药格列齐特既可改善糖尿病代谢紊乱，又可防止血管病变，上述ADR发生率较低。一些慢性病患者形成用药习惯，不愿更换其它治疗药物，该现象多见于慢性病老年患者。老年患者多较固执，不易接受新观点，更难放弃固有观念。
2.6 经济因素
例6，某患者，男性，55岁，诊断为活动性肺结核，给予标准的每日用药方案2HRZSE/4～6HRE治疗，但患者因经济能力有限而未定期监测肝功能，医师因此不能在其出院后随访时合理调整给药方案。分析：复治涂阳肺结核治疗方案2HRZSE/4～6HRE中，异烟肼、利福平、吡嗪酰胺均有潜在的肝毒性作用，用药前和用药过程中需要定期监测肝功能，以便医师有效评价患者机体状态，考虑是否调换用其它方案。该患者因经济压力未监测指标，很可能会造成药源胜肝损伤，既损害身体、影响治疗，又增加经济负担。
例7，某患者，男性，49岁，诊断为急性胰腺炎，胆囊结石：患者症状较轻，但强烈要求使用头孢甲肟。经了解，该患者已办理多种医疗保险，无经济压力，“不需要省钱”，就诊前从亲友处得知头孢甲肟在头孢类抗菌药中价格较高，认为疗效一定更好。分析：急胜胰腺炎是多种病因导致胰酶在胰腺内被激活，引起胰腺组织自身消化、水肿、出血甚至坏死的炎症反应，而我国患者多伴有胆囊疾病，使用抗菌药有利于防治已有或继发感染。该患者有胆囊结石史，本次就诊时门诊B超示胆囊结石，故抗菌药应用指征明确。该患者片面地认为“贵药”就是“好药”而要求使用头孢甲肟，医务人员应当进一步与其沟通，结合本院近期药敏试验监测结果，告知使用价格较低的2代头孢类药物如头孢孟多或3代头孢类药物头孢哌酮即可，否则会造成医药资源浪费。
3 讨论与建议
询问时发现，影响用药合理性和依从性的患者因素包括：片面认为注射剂一定比口服剂型疗效好；请假难、往返医院麻烦等就医难情形；对疾病特点和疗程认知不足；对ADR过分担心；固执于用药习惯；受经济条件影响等。上述因素往往在某些案例如例4中交织出现，根源在于部分患者缺乏医药知识，对自身疾病与合理用药了解不足，形成认知误区。
患者在医药信息不对称的情况下属于被动群体和弱势群体。消除这些因素，需要医务人员担负起主导作用，加强药事管理和药学服务，通过多种途径向患者宣传，耐心诚恳地与患者交流；提供细致的服务，有针对性地介绍医药信息；积极引导患者，避免其走入医药知识误区。建议采取以下措施
3.1 拓展途径宣传
通过市电视台、报刊、网络普及医药知识。如我院利用市电视台科普节目《健康零距离》、市报刊《淮河晨刊》健康栏目、医院网站，由专家重点介绍常见疾病防治、合理用药知识要点。
设立院内宣传专栏，编撰院刊、宣传小册等资料。如我院由药剂科供稿，在醒目处设置宣传专栏并定期更新，编撰院刊，介绍药学动态信息；在门诊提供宣传小册，介绍ADR、药品合理使用及贮存等知识。
深人社区，开展用药咨询讲座。深圳试点社区针对高血压防治，采取宣传教育、不定期随访等各项干预措施，使高血压患者有效控制血压，效果显著。我院托管了多个社区医院，可以此为鉴，有针对性地在这些社区医院中开展用药咨询，为居民答疑解惑，提高其用药依从性。
3.2 规范处方行为
拟定监督管理制度和奖惩措施，责任到人，强化医师、药师在药品流通环节中的责任心。根据权威资料如《临床药学须知》、《新编药物学》、治疗指南及各种疾病临床路径，拟定合理用药的标准，提高药师审核医嘱合理性水平。利用合理用药监测系统、医院信息系统等软件，实现对全院医嘱合理用药的即时自动判断和提示，自动监控抗菌药分级使用管理，动态监测药品购销情况，使促进合理用药、尤其是促进抗菌药合理应用工作覆盖至全院，提高药学人员对全院用药监管质量和水平，促进处方行为规范化，最终促使用药合理化。
3.3 提高服务质量.
药学人员应改善药房窗口服务质量，执行“四查十对”，加强用药交待和咨询；应深人临床，加强与患者的沟通，了解其用药史、不良反应史，向患者提供与其疾病相关的治疗方案、治疗药物如吸人剂、栓剂、胰岛素制剂的使用方法、不良反应注意事项等药学信息；服务方式可为口头问询、解答，或提供简洁明了的书面宜传资料。药学人员提供服务时，应当坚持合理用药原则，耐心细致地解释病清和诊治措施，展示专业知识和素质；使用积极言辞如适宜的赞美性、鼓励性语言，避免使用消极语言如伤害性甚至讽刺性词语，进一步增强与患者的沟通交流；取得其认可，增强其用药依从性。

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