【规范与指南】危重患者β内酰胺类抗生素治疗的优化——SFPT和SFAR指南 （上半部分）

原文作者：Romain Guilhaumou,Sihem Benaboud,Youssef Bennis, Claire Dahyot-Fizelier,Eric Dailly,Peggy Gandia,Sylvain Goutelle, Sandrine Lefeuvre,Nicolas Mongardon,Claire Roger,Julien Scala-Bertola,Florian Lemaitre, Marc Garnier原文题目：Optimization of the treatment with beta-lactam antibiotics in critically ill patients—guidelines from the French Society of Pharmacology and Therapeutics (Société Française de Pharmacologie et Thérapeutique—SFPT) and the French Society of Anaesthesia and Intensive Care Medicine(Société Française d’Anesthésie et Réanimation—SFAR)
原文著录：Critical Care (2019) 23:104法国药学与治疗学学会(SFPT)和法国麻醉与重症医学学会(SFAR)18位专家编写了共识。编写过程独立，没有厂商赞助。专家按PICO模式（人群、干预、比较、结局）进行提问回答。两位专家用预先确定的关键词（根据PRISMA推荐），检索并分析了2000年以来出版的文献。根据GRADE®方法，对文献进行评估。因为缺乏强有力文献以病死率为判断标准，所以专家组决定只形成“可选推荐(Optional recommendation)”。经过两轮分级一轮修正，21个可选推荐获得了专家的强烈同意(strong agreement)。专家组建立了流程图，囊括四个部分：(i) 药代动力学变异性(pharmacokinetic variability)；(ii) PK-PD关系（PK是药代动力学，PD是药效学）；(iii)给药方式；(iv)治疗药物监测(therapeutic drug monitoring，TDM)。ICU患者β内酰胺类抗生素有如下推荐：(i)考虑群体PK变异性的许多来源；(ii)游离血浆β内酰胺类药物浓度控制在致病菌MIC4-8倍之间，使给药间隔达到100%(fT≥4-8×MIC=100%)，从而实现细菌学和临床反应(clinical response)的最大化；(iii)对最严重患者MIC高或下呼吸道感染的情况，为提高临床治愈率，使用持续性输注或延长输注；(iv)进行TDM来提高PK-PD达标概率。译者按：下面是推荐翻译。全文请阅读英文原文。第一部分：β内酰胺类抗生素药代动力学的变异性为了降低ICU患者的发病率和死亡率，应考虑β内酰胺类抗生素药代动力学变异性的哪些因素?R1.1 我们建议对危重患者开具β内酰胺类抗生素处方时，每日系统性地评估药代动力学变异性的多种来源。可选推荐(Optional recommendation)——强烈同意(strong agreement)R1.2.1 我们建议在开始使用β内酰胺类抗生素治疗时，以及每次患者的临床情况和/或肾功能发生显著变化时，通过公式U×V/P计算肌酐清除率来确定肾小球滤过率。R1.2.2 我们建议每次测定β内酰胺类抗生素浓度时，用公式U×V/P计算肌酐清除率以确定肾小球滤过率，来辅助解释结果。可选推荐——强烈同意R1.3.1 我们建议在开始使用β内酰胺类抗生素治疗时，至少测定一次白蛋白(或至少是血浆蛋白)，来指导处方。R1.3.2 我们建议在进行β内酰胺类药物TDM时测定白蛋白(或至少是血浆蛋白)，来辅助解释结果。可选推荐——强烈同意第二部分：β内酰胺类抗生素药代动力学与药效学的关系为了减少ICU患者发病率与死亡率，应该针对PK-PD参数(objectives)中的哪一个？R2.1 我们建议将β内酰胺类药物的游离血浆浓度高于致病菌最低抑菌浓度(minimum inhibitory concentration，MIC)倍数(K)的给药间隔百分比(%fT>K×MIC)考虑做为β内酰胺类抗生素的治疗目标。可选推荐——强烈同意R2.2 我们建议将危重患者游离血浆β内酰胺类药物浓度控制在致病菌MIC4-8倍之间，使给药间隔达到100%(fT≥4-8×MIC=100%)，从而实现细菌学和临床反应(clinical response)的最大化。可选推荐——强烈同意R2.3 对于没有经过毒性阈值浓度验证的β内酰胺类抗生素，我们建议（译者按，此处原文随连续措辞，用建议一词。按照下文“益处”，可以理解是“认为”的意思）游离血浆β内酰胺类药物浓度超过MIC8倍以上没有益处，甚至是危险的(即%fT>8×MIC)。可选推荐——强烈同意第三部分：β内酰胺类抗生素给药方式为减少ICU患者发病率、病死率，β内酰胺类抗生素给药可以选用哪一种方式？R3.1. 在TDM结果出来之前，我们建议，与非ICU患者相比，ICU患者在开始治疗时应给予更高剂量的β内酰胺类抗生素。最危重的患者和保留有肾功能的患者，尤其应该如此。可选推荐——强烈同意R3.2. 我们建议通过延长输注或持续输注β内酰胺类抗生素，来治疗MIC值高的细菌引起的感染，以增加达到PK-PD目标的概率。可选推荐——强烈同意R3.3. 我们建议通过延长输注或连续输注β内酰胺类抗生素，来治疗脓毒性休克和/或严重程度评分高的重症监护患者，以提高临床治愈率。可选推荐——强烈同意R3.4. 我们建议通过延长输注或连续输注β内酰胺类抗生素，来治疗下呼吸道感染的重症患者，以提高临床治愈率。可选推荐——强烈同意R3.5. 我们建议通过延长输注或连续输注β内酰胺类抗生素，来治疗非发酵革兰阴性杆菌感染的重症患者，以提高临床治愈率。可选推荐——强烈同意R3.6. 我们建议在治疗初期开始延长输注或连续输注β内酰胺类抗生素前，应给与静脉内负荷剂量，以尽可能快地达到PK-PD目标。可选推荐——强烈同意翻译：张利军 重庆医科大学附属第二医院     刘 敏 大庆油田总医院     李 婷 山西省运城市中心医院审校：徐绣宇 重庆医科大学附属第一医院     刘泽世西安交通大学第二附属医院     宁永忠 清华大学附属垂杨柳医院     鲁炳怀 中日医院

国内参考价值