降糖药严重不良反应及致死案例简析-4

降糖药严重不良反应及致死案例简析-4

　　
　　四、格列苯脲致死

　　案例1. 患者男，75岁，无糖尿病史。某次门诊就医顺便检查空腹血糖，为8mmol/L，患者并无其他症状，医师处方：予格列本脲2.5mg，每天3次/。服用3天后患者出现头晕、心悸、出汗等症状，发生昏迷后被家人送至院，检查血糖仅为0.3mmol/L，即给予葡萄糖液等，但患者仍持续昏迷，经3个月后终因全身器官衰竭不幸死亡。
　　
　　简析：老年人发生低血糖时，对脑部及交感神经影响较大，大脑皮层、延脑都会先后受到抑制。一旦呼吸中枢被抑制，机体便处于全面缺氧、低糖状态，心、肾、肺等器官便陆续衰竭，由于难于恢复，导致老年人多器官功能衰竭致死。
　　本例仅凭一次门诊就医顺便检查血糖结果就诊断为糖尿病，似乎草率。《中国2型糖尿病防治指南（2017年版）》，糖尿病的诊断标准为：（1）典型糖尿病症状（烦渴多饮､多尿､多食､不明原因的体重下降）加上随机血糖检测≥11（mmol/L）；或加上（2）空腹血糖检测≥7（mmol/L）；或加上（3）葡萄糖负荷后2h血糖检测≥11（mmol/L），无糖尿病症状者，需改日复查确认。而且注明：空腹状态指至少8h没有进食热量；随机血糖指不考虑上次用餐时间，一天中任意时间的血糖，不能用来诊断空腹血糖受损或糖耐量异常。
　　即使患者确诊为2型糖尿病，仍需按照2型糖尿病防治指南进行治疗。除应用药物以外，应指导患者通过饮食控制和适当运动以降低糖尿病的发生风险，并定期检查血糖，同时密切关注其他心血管危险因素，如：高血压、高血脂、吸烟、饮酒等，并给予必要的干预。

　　案例2. 男性患者，65岁，2型糖尿病病史1年，服用格列苯脲控制血糖。前2天因血糖控制不达指标，擅自格列苯脲从每次1片（2.5mg），每日2次增加至每次2片（5mg），每日2次。入院前10小时测得空腹血糖为8.1mmol/L，认为偏高未达指标，又加服格列苯脲6片（15mg）。服药约5小时后，患者出现心慌、汗出、头晕、饥饿感等症状，持续且无缓解迹象，进而呈昏迷状态，遂急送入院。经各项检查（血压为100/80mmHg），入院诊断为：低血糖症，急性广泛前壁心肌梗死，心律失常（窦性心动过速）。
　　给予静脉注射50%葡萄糖注射液后，再次检查血糖为6.7mmol/L；随后给予尿激酶150万U，进行溶栓治疗，2小时后判断溶栓治疗失败，患者于入院6小时后突然心脏骤停，抢救无效死亡。
　　简析：高血糖可导致心血管病变，是冠心病的等危症，但其进程是慢性的、长期的；低血糖也可引起的心血管事件，但其进程却是急性的、恶性的，甚至是致命的。
　　首先，发生低血糖时，人体内的交感神经和肾上腺髓质便会兴奋，继而升糖激素分泌就会增加，升糖激素包括：胰高血糖素、肾升上腺素、去甲肾上腺素、糖皮质激素及生长激素等。这种代偿机制可保证机体重要脏器的糖分、能量供给。但若患者处于长期的、持续的低血糖情况下，就可能使得神经激素激活过度，促使心脏处于过度应激状态，出现心血管方面症状，如：血管收缩加强、心率增快、心肌耗氧量增加、心脏负荷增大，以致诱发急性心血管事件。
　　其次，发生低血糖症时血浆葡萄糖浓度下降，心、脑等重要脏器能量供应不足，进一步加了重心脏损害。由于葡萄糖是大脑能量的主要来源，而脑组织几乎不储备能量，一旦低血糖出现即可因能量缺乏导致脑功能障碍，出现头晕、迟钝、视物不清、锥体束征等，严重时则会出现意识障碍、血压下降等，而血压下降又可造成冠状动脉缺血，诱发急性心血管事件。本例患者入院时血压为100/80mmHg，偏低的血压也证实了以上观点。
　　本例患者疗效不佳、抢救失败，死于急性心肌梗死，是由于多种因素协同发挥了不良作用的结果，而低血糖是直接原因之一。
　　
　　案例3. 男性患者，68岁，既往有慢性肾功能不全病史。因胸闷、憋喘数小时就诊，经检查：尿素氮为19.2mmol/L，血糖为13.8mmol/L，诊断：慢性肾功能不全、糖尿病，遂收住入院。给予格列苯脲（优降糖）2.5mg/片，3次/日；疏甲丙脯酸12.5mg/片，3次/日。为控制感染，给予青霉素、氨苄青霉素，同时并采取其他对症治疗措施。当晚18：30患者突然烦躁不安、大汗淋漓，随后呈浅昏迷状态。血糖检查为1.56mmol/L。即停用格列苯脲（优降糖），静注50%葡萄糖液60ml，患者神志逐渐清醒。第2天分别在1：30、4：00、18：00、21：00连续4次发生低血糖昏迷，检测到最低血糖为1.78mmol/L，均通过静注50%葡萄糖液及静滴10%葡萄糖液后患者病情稍好转，但治疗后血糖仍低于2.78mmol/L，至此患者持续低血糖状态已经长达31小时，此后又给予地塞米松5mg静滴、20%甘露醉250ml静滴，至第三天1:00血糖略有上升，为4.06mmol/L，然而当日19:00患者又发生第6次低血糖昏迷，检测血糖为1.71mmol/L，仍实施上述措施抢救，终因无效而患者死亡。
　　简析：患者为新诊断的老年II型糖尿病人，格列苯脲（优降糖）是第二代磺脲类降糖药，其降糖作用为甲磺丁脲（D860）的20倍，格列齐特（达美康）的10倍，老年人对其尤其敏感，应由小剂量开始（每日2.5～5mg），根据血糖控制情况，逐步调整剂量，不宜一开始就采用“常规”剂量：2.5mg/次，3次/日，且最大剂量不应超过每日15mg（6片）。格列苯脲（优降糖）低血糖不良反应大多发生在用药的头1个月。
　　格列苯脲（优降糖）体内代谢产物仍有降糖活性，在肝脏代谢，经肾脏排出，因此本品药物说明书【禁忌】指出：肝、肾功能不全者应禁用。本例已有慢性肾功能不全病史，仍然应用格列苯脲（优降糖）导致了患者死亡的严重后果。
　　格列苯脲（优降糖）半衰期（t[sub]1/2[/sub]）8～12小时，作用时间较长，其代谢产物也有降糖作用，导致患者低血糖昏迷清醒后再度发生昏迷，与本例临床表现相同。因此纠正血糖时须持续输糖（可达48小时以上），待血糖恢复并稳定以后方可停止输注，此过程中应多次监测血糖，以防输注过量，发生高血糖，导致高渗性昏迷。

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不要用这种要不好吗

工作两年，只在消渴丸里见过微量格列本脲，现在这类药基本都是使用格列美脲吧

低血糖也可引起的心血管事件，但其进程却是急性的、恶性的，甚至是致命的。