“一句话”发药交代（12）

kgryx · 发表于 2019-7-25 13:03:55

本帖最后由 kgryx 于 2019-7-25 13:28 编辑

“一句话”发药交代（12）

十二、中成药的“一句话”发药交代

案例1. 男性患儿，足月顺产，生下后哭声宏亮有力。家属为父母为预防今后疖肿等疾患，立即给予患儿服20粒六神丸“排毒”。约2小时后患儿口吐白沫，哭声微弱，拖延至11小时后不见好转送至医院。查体：患儿具足月容貌，呈兴奋状态，嘴周边及指趾端无紫绀，口吐泡沫，呼吸急促，心律不齐，心音微弱，心率108，两肺呼吸音粗糙，可闻及湿性罗音，腹略胀气，吸吮反射、拥抱反射等较为迟钝。曾呕吐约30毫升暗红色血液。诊断：六神丸中毒。开展抢救治疗，但心率仍逐减慢，出现频繁早搏及下颌式呼吸，终因抢救无效死亡。
另一例是一女性患儿，4岁。因发热、咳嗽、咽痛多日，家长从药店购买六神丸给予患者服用，15粒/次，早、中、晚（实际为11小时内）连服3次，患者病情未见好转，相反出现多汗、肢冷、心跳加快等症状，于是送医院就诊。经查体、心电图检查，给予持续低流量给氧及药物救治，终因抢救无效而死亡。
简析：六神丸是著名的传统中成药，普通百姓往往认为其有清热解毒、抗菌消炎作用，暑热期间，有些家庭的大人、小孩就会服用六神丸，预防小儿热疖、痈疡疔疮、乳痈发背以及无名肿痛等疾患，其实不少属于滥用。六神丸由牛黄、麝香、冰片、蟾酥、珍珠、雄黄六味中药组成。蟾酥含有蟾酥毒(bufotoxiu)等影响心功能的化学成分，过量中毒主要表现为恶心呕吐，心率减慢，心律不齐，严重时会引发心室纤颤，导致死亡。此外雄黄过量时可直接腐蚀口腔及胃粘膜, 导致粘膜广泛性出血。六神丸常用量成人10粒/次，3次/日；1岁小儿仅需1粒/次，3次/日；4岁小儿3-4粒/次，3次/日。两例幼儿服用六神丸均明显过量。
另，魏平在“服六神丸中毒死亡教训分析”一文中报道，曾遇到17例服用六神丸中毒的病人，其中死亡2例。

案例2. 女性患者，36岁，服用养血生发胶囊及多维元素片(21)，以改善健康情况，约一年后发现乏力，皮肤及巩膜黄染，伴尿黄，但未诊治。又继续服用约半年后，发现皮肤、巩膜黄染及尿黄均进一步加重，遂到医院就诊。经肝功能检查，初步诊断为“药物性肝损害”，随即收治入院。住院后即停用原来所服用的药物，并给予药物保肝治疗。经过约三周治疗后，患者血生化肝功能指标逐渐下降，皮肤及巩膜黄染消失，病情好转，遂出院。出院后继续口服保肝药物，约20天后复查肝功能，各项指标均归正常。
简析：养血生发胶囊主要成分为熟地黄、制何首乌、当归、川芎、白芍、菟丝子、天麻、木瓜、羌活等。养血生发胶囊引起肝损害已有多例报道，引起不良反应(ADR)的成分为何首乌。实验室动物研究发现，使用制何首乌对大鼠长期灌胃，大鼠肝脏、胆道均受到损害；与患者由于长期服用何首乌所出现的肝功能障碍、黄疸等现象符合。
孙震晓等在“何首乌及其制剂相关肝损害国内文献回顾与分析”一文对服用何首乌及其制剂引起相关肝损害的35例个病例作了分析，并指出，生首乌与制首乌均可能造成肝损害，目前的炮制工艺尚不能完全除掉何首乌中可能导致肝损害的成分。

案例3. 女性患者，53岁，主诉：乏力、尿黄三周。患者因“眼部玻璃体病变”服用中成药和血明目片二个半月后停用半月，未并用其他药物。近三周来出现乏力、尿黄。患者否认糖尿病病史，否认冠心病病史，否认肿瘤、消化性溃疡、胆、肾结石等病史，否认病毒性肝炎、肺结核、伤寒、血吸虫病等传染病史，否认食物、药物过敏史，否认输血史。预防接种史按规定。经查体（皮肤、巩膜轻度黄染）及肝功能检查：ALT，765（U/L）；AST，814（U/L）；AKP，179（U/L）；TBIL，36.9（μmol/L）；临床分型，肝细胞型；肝损伤严重程度，1级。遂以“肝功能异常”收住入院。入院诊断：1.肝功能异常原因待查：1）药物性肝炎？2）病毒性肝炎？2.高血压病。经药物保肝治疗8天后好转。
简析：和血明目片由蒲黄、丹参、地黄、墨旱莲、郁金、菊花等等组成，本处方由未经培训、考试的眼科西医医师开具。近年国外研究报道，发现引起肝损害的汉方药中含有的郁金达到89%，患者应用含有郁金的中药方剂后肝损害发生率比较高[萬谷直樹.传统草药(“汉方药”)与药物性肝损害.日本医学介绍.2006,27(6):264.]，值得引起重视和进一步研究。

案例4. 女性患者，50岁，主诉：乏力、纳减（食量减少一半），厌油腻、恶心，尿黄（呈浓茶样）四天，畏寒发热，有两天体温达38℃，自行服用退热药后体温恢复正常。经询问患者因“妇科病”近十天连续服用妇炎舒胶囊，门诊拟“肝功能异常”收住入院。查体：皮肤、巩膜轻度黄染，上腹部压之不适，明显乏力，食纳减退，尿色深黄，呈浓茶水样。肝功能检查：ALT 660（U/L），AST 627（U/L），AKP 280（U/L），GGT 258（U/L），ALB 46.2（g/L），GLB 26.6（g/L），TBIL 48.1（μmol/L），DBIL 18.5（μmol/L）。入院诊断：1.肝功能异常原因待查：药物性肝炎？病毒性肝炎？2.高血压病。经药物保肝治疗18天后好转。
简析：妇炎舒胶囊组分含有甘草、蒲公英、川楝子、延胡索等成分，本处方由未经培训、考试的妇产科西医医师开具。中药材川楝子的主要有效成分是川楝素(toosendanin，TSN)，文献报道其可引发急性中毒性肝炎，显著升高血清丙氨酸转氨酶(ALT)、天冬氨酸转氨酶(AST)活力。齐双岩等研究并报道，小鼠于实验室单次灌服一定剂量川楝子，可引起小鼠急性肝损伤，甚至发生死亡。同时小鼠川楝子试验也显示有毒性时效、量效关系。

附：目前中药不良反应研究、报道，涉及中药注射剂的比较多，其次是涉及单味饮片（或提取的单一化学成分）的研究，中成药的观察、研究报道则很少。单味中药饮片（或提取的单一化学成分）对肝脏有损害，中成药中含有此味中药饮片是否一定会产生肝损害？尤其需要进一步研究，更需要临床事实和数据的支持。张斌等“中药药物性肝损害的临床研究及分析”一文列举了部分目前已报道证实可致肝损害的单味中药及其相关肝毒性成分（见表1）。

中成药.jpg

另外，张俊敏等“在长期服用中草药对肝脏损害的实验探讨”一文中指出，国外研究观察到中药引起损害的部位最初是肝小叶中心的肝细胞，而ALT、AST的浓度在这个区域的相对较低，因此短时间内服用中草药，由于损害仅局限于小叶中心的肝细胞，故血清ALT、AST增高不会十分明显。若长期服用中草药，肝脏持续受损，肝小叶周围的肝细胞被波及，而ALT、AST浓度在该区域较高，因此血清ALT、AST均值会呈明显的增高。由此可见，服用中草药应当及时、定期监测其肝功能，一旦发现异常症状，应立即停药，及时诊断。通常来说连续服用中草药不宜大于6个月（见表2）。

中成药-1.jpg