“一句话”发药交代（10）

“一句话”发药交代（10）

　　十、糖尿病药物的“一句话”发药交代

　　案例1. 女性患者，70岁。因反复咳嗽20年，最近3天加重入院。经检查诊断为：慢性支气管炎急性发作、肺气肿；肺源性心脏病；I型糖尿病（检查：空腹血糖8.5mmol/L）。治疗方案：格列吡嗪5mg，每日2次，同时进行抗感染等治疗。第3次服用格列吡嗪（美吡达）5mg约1小时后，患者出现气急、胸闷，四肢、面部抽搐，全身皮肤紫绀，口吐白沫，继而昏迷。检测血糖为1.73mmol/L，静注50%葡萄100ml，10min后患者神志渐渐清醒，继续静滴10%葡萄糖500ml，输注结束2小时后患者再次昏迷。检查血糖0.3mmol/L，静滴50%葡萄搪液200ml，10min后患者神志再次清醒，继续静滴10%葡萄糖。次日，患者第3次昏迷，检查血糖0.95mmol/L，分次静注50%葡萄糖液200ml，20min后神志转清，继续静滴10%葡萄糖液，当晚患者又第4次昏迷，检查血糖0.4mmol/L，球结膜出现高度水肿，血压下降，全肺布满粗湿罗音及痰鸣音，经抢救无效死亡。
　　简析：患者仅服用15mg格列吡嗪就出现反复低血糖昏迷直至死亡。这与患者年龄偏大，且患严重肺部感染、心肺功能损害及碳水化合物摄入不足有关。老年患者激素调节分泌功能可能降低，在低血糖发生时，不能及时分泌升高血糖的激素（如：糖皮质激素）。另外，患者伴有潜在的肝、肾功能不全，也可能引起胰岛素血浆廓清率降低，不利于血糖恢复。使用此类降糖药物时，应注重患者高龄等等全身情况，合理处方，谨慎使用。

　　案例2. 女性患者，50岁，6年糖尿病史，停服降糖药一年。因20天前出现食欲不振、心悸等症状入院。空腹检查血糖28.6mmol/L，尿糖+++，尿蛋白+，尿酮体阴性。处方：格列本脲（优降糖）2.5mg，3次/日。至第三晚患者发生心悸，全身冷汗，面色苍白，意识随后丧失。经输液治疗12小时神志未清醒，逐转送上级医院。查体：呈深度昏迷状态，血糖2.3mmol/L，诊断为低血糖昏迷。即静注50%葡萄糖液50ml，继而静滴10%葡萄糖液，4小时后血糖上升为10.7mmol/L，但神志仍未清醒。继给维持5%葡萄糖液及生理盐水，次日清晨血糖降至3.5mmol/L，又静滴地塞米松10mg、25%甘露醇250ml，上午血糖上升至8.5mmol/L。此后维持5%-10%葡萄糖液静滴，胞二磷胆碱纳注射液250ml静脉注射，2次/日，共8天。血糖虽维持在6-13mmol/L，但患者神志始终未能清醒。最终患者因感染及心肾等多脏器功能衰竭死亡。
　　简析：格列本脲因价格低廉、疗效好，临床应用治疗非胰岛素依赖型糖尿病（NDIDM）较普遍。格列本脲作用强而持久，其代谢产物仍有一定降糖作用，中老年病人常有脑及肾动脉硬化等病变或因进食少等原因，低剂量时就有可能出现低血糖反应，甚至因应用不当引起低血糖死亡者。脑细胞的能量主要由血糖提供，严重低血糖时间大于6个小时，脑细胞可能出现不可逆性损害。处理此类低血糖患者，宜输注高渗葡萄糖液，尽快恢复患者神志，并注意防止低血糖的再次发生，必要时可给予氢化考的松、甘露醇等提高血糖，治疗中防止脑水肿等是关键。

　　案例3. 男性患者，74岁，因多尿、多饮、腹泻18个月入院。体检空腹血糖：10.7mmol/L，口服葡萄糖耐量试验，2小时为14.4mmol/L。诊断：非胰岛素依赖型糖尿病(NIDDM)。处方：消渴丸8粒/次，3次/日。3日后查空腹血糖：3.3mmol/L，医嘱将消渴丸减为5粒/次，3次/日，并嘱咐患者适当增加饮食。次日晚患者嗜睡，5日晨查房患者出现昏迷，大小便失禁，双侧瞳孔等圆等大，对光反射迟钝等。急查血糖：1.3mmol/L，遂进行补充高渗糖、改善脑循环等治疗。虽血糖回升，但仍处昏迷状态，不幸于72小时死亡。
　　简析：不少患者（甚至有些医护人员）常常将消渴丸当成纯中药制剂，实际上消渴丸是由中药葛根、地黄、黄芪、天花粉等和西药格列本脲组成，消渴丸中格列苯脲含量为0.25mg/粒。格列苯脲降糖作用强，为甲苯磺丁脲的100～200倍，半衰期长，约为：12～14小时，易引起低血糖昏迷。特别是老年人，可能由于摄食量少、抗胰岛素激素（如，肾上腺素胰、高血糖素）分泌障碍，均可使低血糖加重。低血糖昏迷如持续6小时以上可引起神经元广泛变性、坏死，大小神经胶质细胞浸润，且引起大脑功能的损害是不可逆的。

　　针对不同的糖尿病患者，糖尿病药物发药的“一句话”交代应该是：
　　1.谨遵医嘱，不要擅自增加糖尿病药物剂量，也不要擅自添加其他糖尿病药物。
　　2.血糖控制较好时，应该维持此时的药物剂量、食物摄入量及运动量等的平衡。
　　3.高血糖要坚持治疗，但低血糖更容易出现直接、快速的危险，更应注意。发现低血糖症状（饥饿、颤抖、心慌、出汗、面色苍白、神志模糊、嗜睡、昏迷等）时，应及时检查血糖，必要时补充葡萄糖（如，面包、馒头、饼干、糖水、蜂蜜、巧克力等），并立即到医院就诊。
　　4.避免饮酒，尤其是注射中长效胰岛素或使用磺脲类药物的糖尿病患者，更不宜饮酒，因可能引起酒精性低血糖症。特别是饮酒后再在晚间应用糖尿病药，容易在睡眠中出现低血糖而昏迷，得不到及时救治。
　　以上发药交代还应该通俗化、口语化，但必须避免歧义。

格列苯脲降糖作用强，为甲苯磺丁脲的100～200倍，半衰期长，约为：12～14小时，易引起低血糖昏迷。特别是老年人，可能由于摄食量少、