如何进行成功的ICU查房

如何进行成功的ICU查房

重症行者翻译组  杨梅 白静

ICU的查房可使医务人员定期回顾并讨论危重患者的临床信息，制定诊疗计划。虽然查房的概念很简单，但其各部分的变化却比较大。这些差异虽然有其文化根源，但就其本身而言，在查房的关键构架中不可避免的、无意的、或不必要的变化可能会导致与患者安全相关的重大问题，使患者、家属和/或ICU多学科团队的成员不满。本文将探讨ICU成功查房的关键因素，旨在改进当前实践的模式。
ICU查房的核心原则是什么？
首先也是最重要的，查房的重点必须是病人。对于一个特定的ICU来说，虽然需要对查房的很多要素进行相应调整，但处于中心地位的患者必须超越ICU结构和文化的差异。此外，团队成员之间的有效沟通对于改善患者的医疗质量和安全也同样重要。
哪些医务人员应当参与查房？
2015年，重症医学会发布了有关医疗流程和ICU构架的实践指南（Weled 等. 2015）。这些指南特别强调了以重症医生为主导的多学科团队的重要性。虽然擅长重症监护的医生是ICU成功查房的关键，但我们认为医生固然重要，但只有医生是不够的。并不是每个ICU团队都具备以下成员，但拥有的多样化且技能互补的专业人员越多，查房就越有效。
根据ICU的规模和病人的严重程度，重症医生每天可能需要在每个病人身上花5～10%（或更少）的时间。而根据当地实际的人员配置，床旁护士则需要在每个患者身上花33～100%的时间。因此，床旁护士对患者病情的了解比医生更为更深入，往往能够提出有价值的见解，这一点在日常的诊疗计划中可能会被忽略。此外，由于与患者和家属接触时间长、加之在培训中也有专门强调，护士在人文关怀方面往往也更为深入。在查房时融入这一理念可以开阔我们的视野。最后，在查房讨论的日常诊疗计划中，床旁护士是许多步骤的直接实施者，直接的沟通也是成功实施这些步骤的关键。
重症药师不仅能够协助医生决定药物治疗的策略和剂量，也能帮助他们认识药物之间的相互作用，确保合理地用药和停药，在减少用药错误、提高用药安全方面发挥着关键的作用。值得注意的是，一项具有里程碑意义的前瞻性研究评估了药师参与内科ICU的医疗查房对于可预防药物不良事件发生率的影响，结果发现，药师参与查房能够明显地减少可预防药物不良事件的总量 (Leape 等. 1999)。研究还显示，重症药师能够使ICU的感控管理、抗凝治疗以及镇静/镇痛等得到改善(Preslaki等. 2013)。
在全世界范围内，高级执业医师（医生和医生助理）的应用越来越多。这些高技能人员拥有多种技能，常常作为患者床旁的一线人员询问病史、进行体格检查和鉴别诊断、制定日常的诊疗计划、开处方并进行各种操作。由于医院里医生往往轮流值班，而世界上很多地方并没有专职的ICU医生，为了保持工作的连续性，高级执业医师通常只在某一个ICU全职工作。值得注意的是，拥有高级执业医师的ICU其临床结局至少与住院医师相当(Kleinpell等. 2008)。
ICU有很大一部分患者需要进行有创或无创机械通气。在拥有专业呼吸治疗师的ICU，他们可以协助医生决定通气的最佳方式并从生理的角度操作呼吸机。此外，许多ICU还有专门的营养团队。由于患者的喂养包括肠内、肠外等错综复杂的方式，营养师和其他具备专门营养知识的人员在查房中起着举足轻重的作用。
宗教信仰在不同文化中所起的作用差异较大；但在这些经常被遗忘的领域，经过专门培训的牧师参与并支持患者及其家属，会对患者的治疗产生重大影响。最后，每个住在ICU的患者最终都会离开ICU。离开ICU后何去何从，选择的范围很大。例如在美国，患者可以转到普通病房、长期的急症护理机构、养老院、接受专业的护理康复、临终关怀或回家（极少数）。在一系列复杂的情况中如何引导患者，取决于方案的可用性和患者的支付能力，也是查房的一项重要内容，以帮助那些不再需要ICU服务、或将来可能需要ICU病床进行重症监护治疗以维持生命的患者。在优化患者离开ICU后去向的规划和管理方面，社会工作者起着举足轻重的作用。
患者家属是否应参与查房？
虽然ICU查房的重点首先是危重患者， 但他们很少能够独自承受在ICU的经历。而ICU住院患者的家属对于来自疾病严重程度和复杂性的压力往往也毫无准备。他们对所爱的人发生了什么普遍缺乏认识，也会加剧这种压力。
家属参与查房意味着一个加强合作并与ICU团队共同决策的机会。美国重症医学会的指南提出了在ICU以病人和家庭为中心的最佳循证治疗方法，建议将家属参与查房作为一种改善医患双方交流的方式（Davidson等. 2007)。家属参与查房有很多潜在优势：它使家庭成员能够听到每天的诊疗计划。了解每天的具体目标，可使患者在ICU的经历貌似不再难以忍受。其次，诊疗的透明度也使家属也不会认为治疗团队对其有所隐瞒（很遗憾，这种情况经常发生）。而患者无法通过语言向团队表达的愿望和焦虑也能够得到迅速沟通。最后，家属对患者发病前状况的了解往往比查房团队更准确。
他们往往也知道患者住ICU前的病史和在ICU瞬时体验的关键部分，而这些因素反过来可以改善患者的治疗和体验。虽然批评家认为家庭参与多学科查房存在延长查房时间、减少医学教育的机会、逃避疑难病例讨论等负面影响，但支持家属参与查房的证据仍然占优势。重要的是要理解这并不是“一刀切”。因为有的家庭不愿意参与查房，或以一种更为有限的方式参与查房。需要注意的是，我们知道，国际上有关家庭参与查房的概念差异巨大，几个较大的国家还没有建立这样的概念，哪怕是试点阶段。我们尊重这种差异及行为改变带来的挑战，但也必须谦恭敬地指出，与存在的挑战相比，以恰当的、尊重文化的方式让感兴趣的家庭加入查房团队，带来的好处更多。
使查房构架标准化的作用是什么？
在重症医学实践中，包括有循证支持的集束化医疗和一系列医嘱在内的标准化流程能够改善很多患者的临床终点。ICU查房构架的标准化也一样，在实施标准化的查房流程和交流系统后，医护人员的满意程度有所改善(Lane等人，2013年)。虽然没有一个构架是最好的，但对何时开始查房（应该是每周7天）以及查房地点进行标准化，可以促使团队成员更好地参与，提高团队成员的出勤率，从而改善查房效果。查房应强调系统的方法，这不仅应体现在患者的数据呈现方面，还应体现在制定和记录诊疗计划、团队成员投入的时间安排、问题及相关说明以及当天护理的总目标等方面。
哪些因素造就了高效的团队？
为了保证团队的高效并为患者提供最高质量的医疗，除了要有具备标准化方法的多学科ICU团队，还要考虑其他几个因素。现已证明，明确界定每个医护人员在ICU团队中的作用可以增强以病人为中心的地位，促进查房时更有效地讨论问题。了解各个医务人员所提供的患者数据并记录患者的护理目标是床旁医生汇告的两个关键，有助于成功查房（Lane等，2013年）。从定义上讲，多学科团队的每个成员都有不同的背景和技能，但所有成员必须相互支持、彼此尊重。相互尊重可以优化临床环境，改善沟通、协作和团队合作。例如，一项研究调查ICU护士对跨专业交流的观点后发现，由医生来打破护理的等级结构和权力失衡能够创造更有建设性的临床决策，并改善医护间的信息交流和沟通（Knoll等人，2008年）。有趣的是，这也是为什么本文的两位作者都要求 ICU 团队里中所有成员之间无论是医生还是护士，都以名字相称的原因。赋予团队成员权利可以增加对查房的贡献，促进以团队为导向的重症管理。
如何优化沟通和信息传递？
有效的沟通对于重症患者的成功救治至关重要。沟通失败是医疗差错的一个重要来源，反之，有效的沟通可以减少医疗差错，改善患者的预后。这一点在ICU尤为重要，因为患者每天都要接受许多检查和治疗，而他们能够容忍的、哪怕是最小挫折的生理储备都非常有限。医务人员对日常治疗计划和护理目标的理解与医务人员的满意度、对质量沟通的认识、对实践指南的遵守和患者预后改善之间都有着密切的联系。通过实施标准化的查房流程，包括在床旁记录患者的每日目标或使用每日目标清单可减少沟通障碍，使医护人员感受到团队成员之间更高质量的沟通（Justice等人，2016）。应鼓励所有医务人员清楚地大声发言，让所有护理团队的成员都能够听到，有机会答疑解惑并进行闭环沟通。由于无法保证说过的事就能被理解了，信息的流动至关重要。这就是为什么要以某种形式重复每日计划（从执行日常指令的人那里重新读取指令，由团队负责人或负责执行计划的人员重申每日计划），以确保该计划被团队听到并得到明确的传达的原因。还有，查房时拟定的“待办事项”清单有助于最大程度地减少信息的丢失。其他可能导致沟通问题或沟通无效的来源包括：信息传递或查房的中断、对每个团队成员缺乏明确的责任和期望、以及团队所有成员对患者护理目标和日常治疗计划的理解不充分。给参与查房的所有团队成员都分配角色，能够使他们关注自己的具体职责并继续参与讨论。
作为学员，怎样融入查房？
ICU团队通常由来自不同专业的学员组成，尤其在学院的医疗中心；他们接受过不同程度的培训，并接触过重症病理学。学员们可能需要一定程度的个性化教学和指导，但由于ICU的疾病的严重性和团队其他成员的时间限制，这一点可能很难做到。虽然没有单独的最佳教学方法，但提供教学互动很重要，重点是使所有参与者最大限度地参与。避免以居高临下的态度对待学员（以及团队的所有成员）也很关键。虽然在让学员参与的同时有效地进行以病人为中心的查房存在挑战，但对于教员和学员来说，回报也是巨大的。
结论
虽然ICU查房的概念听起来很简单，但有效的查房需要在许多重叠领域做出相当大的努力。最理想的ICU查房应该是高效的、专业的、具有互动性和教育性的。最后，尽管我们的临床环境很严峻，但在ICU工作是一种莫大的荣幸，可能的话，查房应该是愉快的，甚至有趣的。

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