胡大一：“序贯疗法”的闹剧该收场了

近几年来，一个药企销售和“砖家”合力炮制的他汀“序贯疗法”广泛传播。他们双获益，但突破了科学与良心底线，伤害了广大患者利益，消耗了医保资源。

什么是序贯疗法？即在支架的围手术期，尤其在急性冠状动脉综合征（包括急性心肌梗死和不稳定性心绞痛）患者做支架前后突击使用高强度最大剂量他汀——阿托伐他汀（立普妥）80mg，即每日4片立普妥；后来4片卖不下去了，就卖2片（40mg）。

鼓吹“序贯疗法”的基础，是他汀药物降胆固醇以外的多效性，尤其是抗炎作用。支持这一“乌龙”疗法是一个很小规模，短期随访（仅一个月）和以很多“软”终点作为评估标准的国外试验。支持“序贯疗法”的国内主要专家，在国内患者做的研究结果都是阴性的，即不能降低总死亡率，不降低心血管死亡，不减少心肌梗死，不减少卒中。

但让我们百思不解的是，药企与“砖家”仍持续用各种会议与媒体推销“序贯疗法”，给中国患者处方带来安全隐患的大剂量（40mg）阿托伐他汀。我到许多县医院查房，县医院医生也被误导广泛使用“序贯疗法”。

过去的2018年，一个民办医学报刊“XX循环”每月刊登一篇推荐突击使用大剂量阿托伐他汀的头版文章。

2019年初，广西一家医院在欧洲心脏病杂志刊出一篇荟萃分析。他们选择了13项临床试验，分析结果：在急性冠状动脉围手术期突击使用大剂量（80mg）阿托伐他汀，能使主要心血管不良事件相对减少43%；心肌梗死减少39%；再次支架或搭桥减少24%。而其“奇迹”出现仅需用药一个月。文章结论：根据该荟萃分析，负荷剂量阿托伐他汀显著减少急性冠状动脉综合征患者的心血管事件。

文章刊出不久，美国Ricky D.Turgeon等三位医生读了该文后及时写信给欧洲心脏病杂志，指出文章存在严重问题！该文汇总的13项临床试验中，7项与研究问题不相关；应在分析中去除掉。

首先，作者选择的两项急性冠状动脉综合征的试验，患者均未接受支架治疗；作者的参考文献（16）实际是MIRACL试验的二次发表，二次发表的分析除外了所有在筛查时计划或有意向作支架的患者；作者参考文献（21）研究入选者中，接受直接支架治疗患者被除外，随机后仅不到2%的患者接受了支架治疗。第二，作者入选了4项临床试验的研究对象主要不是急性冠状动脉综合征的患者。作者还入选了对一项研究的2个二次发表的文章，包括支架和用药分析，而这个研究观察的是稳定性心绞痛患者。而且作者引用的参考文献（18）包括了没有急性冠状动脉综合征的患者，参考文献（19）中53%（半数以上）的患者没有急性冠状动脉综合征。最后，作者参考文献（29）根本不是随机试验。把这7个不相关试验除去，结果发现：围手术期突击使用大剂量（80mg）阿托伐他汀对患者无任何获益！杂志总编Thomas F.Lüscher和Allan Davies 对读者来信快速反应，对读者的尖锐批评致谢，并且表示立即撤除这篇“乌龙”文章，杂志将尽快对此发表正式声明。

读后感：1、“序贯疗法”大剂量他汀闹剧该收场了！正义往往迟到，但从来不会缺席！2、国外高水平的杂志也不可能杜绝“乌龙”文章，偷梁换柱，钻空子，获得发表。但相对而言，这些高水平杂志同样有一定的发现和揭露科技丑闻的机制，其中就包括充分重视读者来信。3、我们要向指出这一丑闻的读者致敬。我们迫切需要纠正不正学风，提倡认真读书学习，不盲从，也不能好读书不求甚解！

  认真读书学习，不盲从。

去伪存真！

去伪存真

医学要敢于求真，利于病人利于自己

擦亮眼睛，明辨是非。药师的工作职责是研判信息，哪些对病人有用，哪些是干扰信息。

国外的纠错机制真强

说真话，说良心话。

利益驱动！合理用药任重道远！

实事求是，不尚空谈。