这些医嘱反面案例，您可得留心了~

wwj · 发表于 2019-5-6 18:48:53

这些医嘱反面案例，您可得留心了~
作者：汪少甫来源：药评中心

如果把临床比作战场，那么药就是医生手中的武器，正所谓“武功再高，也怕菜刀”，由此可见武器的重要性，既是武器，可救人亦可杀人，一念之间，不得有闪失。

案例1

患者入院后尿常规示：蛋白：2+；白细胞：弱阳性；潜血：弱阳性；红细胞：38.80/ul；白细胞：252.70/ul等异常，请泌尿科医生会诊后，诊断为尿路感染，建议抗感染治疗，予以莫西沙星1片 qd。

点评

■ 莫西沙星临床适应症为治疗患有上呼吸道和下呼吸道感染的成人（≥18岁）以及皮肤软组织感染，因此，将莫西沙星用于尿路感染，属于适应证不适宜。

■ 原因在于莫西沙星进入人体后以原形排泄的仅占给药量的45%，而经肾脏排泄的更是仅占20%，也就是说，在尿中能够发挥作用的只有给药量的20%。对于莫西沙星这种浓度依赖性抗菌药物来说，这样的浓度是不足以杀灭常见致病菌的。

案例2

患者为69岁老年男性，主因“神疲乏力1年，发热5小时”由门诊以“慢性肾功能不全尿毒症期”收入院。

既往有“2型糖尿病、胸腔积液、痛风、高血压3级很高危、脑梗塞、冠心病、慢性胃炎、慢性支气管炎、腰椎间盘突出症”病史。

患者长期口服“单硝酸异山梨酯缓释胶囊1片1次/日、厄贝沙坦分散片1片1次/日、酒石酸美托洛尔片1片2次/日、硫酸氢氯吡格雷片1片1次/日、瑞舒伐他汀钙胶囊1片1次/日、硝苯地平控释片1片1次/日、速效救心丸10丸3次/日”等药物治疗。

入院后继续口服上述药物，并予以注射用奥美拉唑静滴等对症治疗。

点评

● 我院注射用奥美拉唑钠为静推剂型，临用前将10 ml专用溶剂注入冻干粉小瓶内，禁止用其它溶剂溶解。但目前仍有不少医生选择用生理盐水溶解后静滴。

● 氯吡格雷与奥美拉唑均为前体药，且都主要通过CYP2C19代谢，二者同时应用将产生竞争性抑制，影响氯吡格雷的疗效。为此，美国食品药品监督管理局（FDA）、国家食品药品监督管理局（CFDA）多次提出警告并建议避免在应用氯吡格雷的同时联用奥美拉唑和埃索美拉唑。如果正在使用氯吡格雷的患者必须使用质子泵抑制剂（PPIs），应考虑使用不会产生明显相互作用的PPIs，如泮托拉唑、雷贝拉唑，或者正在使用PPIs的患者，需要使用抗血小板药物时，避免选用氯吡格雷。

● 瑞舒伐他汀钙胶囊由于半衰期较长，所以可以在一天中任意时候给药，不一定非得睡前服用。

案例3

患者为68岁老年女性患者，入院后综合患者临床症状及相关检查结果，考虑化脓性脑膜脑炎，且可见患者全身强直样抽搐，考虑继发性癫痫发作，积极予以对症治疗。

点评

■  鉴于亚胺培南诱发癫痫等中枢不良反应发生率较高，所以中枢神经系统感染患者不宜应用亚胺培南，有指征患者可应用美罗培南或帕尼培南，但仍需严密观察抽搐等严重不良反应。

■  碳青霉烯类抗菌药物与丙戊酸钠联用时可使后者血药浓度低于治疗浓度，增加癫痫发作风险，故不推荐联合。

■  对于本例患者，考虑化脓性脑膜炎且伴有继发性癫痫，经验性抗感染治疗方案可参考《抗菌药物临床应用指导原则（2015版）》：

或参考《国家抗微生物指南（2017版）》：

首选：万古霉素15 mg/kg iv q8h+氨苄西林2 g iv q4h+头孢曲松2 g iv q12h+地塞米松（0.15 mg/kg iv q6h 2-4d，首剂在抗菌药物给药前15-20分钟用）；

备选：万古15 mg/kg iv q8h+美罗2 g iv q8h

案例4

患者男，12岁，因“右下腹疼痛1天”来我院门诊，根据临床症状、体检、实验室检查等，诊断为“急性阑尾炎”，予以抗感染治疗。

点评

● 原则上，绝大多数急性阑尾炎一旦确诊，应早期施行阑尾切除术，除非单纯性阑尾炎或急性阑尾炎早期阶段，适当药物治疗可能恢复正常者；此外，若患者不接受手术治疗、全身情况差或客观条件不允许，或伴存其他严重器质性疾病有手术禁忌征者，可选择非手术治疗，主要措施包括选择有效的抗菌药物治疗。因此，患者有抗菌药物使用指征。

● 阑尾炎通常为混合感染，经验性抗感染治疗需主要覆盖肠杆菌、厌氧菌，上述处方中氨曲南对厌氧菌无抗菌活性；左氧氟沙星对脆弱拟杆菌无抗菌活性，对其他厌氧菌抗菌活性亦非常有限。因此，从可能致病菌的角度来看，选药不是很合理。

● 本患者为12岁，用盐酸左氧氟沙星氯化钠注射液不合适。

● 注射用氨曲南为特殊管理级抗菌药物，门诊不得使用。

案例5

患者为81岁老年女性，主因“黑便1天”由门诊以“上消化道出血”收治入院，入院后予以禁食水、抑酸、止血及其他对症治疗，并予以营养支持。

点评

● 注射用水溶性维生素用量过大，成人和体重10 kg以上儿童每日应给予一瓶；

● 注射用水溶性维生素不能与含电解质的输液配伍，所以不宜加入氯化钾注射液；

● 注射用水溶性维生素与注射用脂溶性维生素混合滴注时只能用脂肪乳作为溶媒。

505707 · 发表于 2019-5-7 08:31:29

点评很细致，长知识，感谢分享。

脑膜炎那个案例推荐给药中的头孢曲松是不是QD 可以了？
【首选：万古霉素15 mg/kg iv q8h+氨苄西林2 g iv q4h+头孢曲松2 g iv q12h+地塞米松（0.15 mg/kg iv q6h 2-4d，首剂在抗菌药物给药前15-20分钟用）；

备选：万古15 mg/kg iv q8h+美罗2 g iv q8h】

shamohu · 发表于 2019-8-7 10:58:07

wangcc300 发表于 2019-5-8 10:51
点评很好，但有几点疑惑，案例2中瑞舒伐他汀任意时间都可以用，让人家医生开晚上用有什么问题吗？案例3中丙 ...

回答你案例4的一些问题，当然回答纯属是个人观点。1.左氧氟沙星能否用于儿童，这个问题不是绝对的，还是可以应用的。不过应用受到比较大的限制，国食药监注[2012]373号关于左氧氟沙星说明书修改公告里提到对儿童的安全性尚未确立，故禁用于小于18岁的患者，但用于炭疽吸入（暴露后）的保护除外。所以尽量还是不要用左氧为宜。2.如果说不用左氧，那用什么，难道一定要联合甲硝唑？这个问题，我们就抛开年龄限制说下。2015版指导原则提到喹诺酮类药物用于腹腔感染时需与甲硝唑等药物合用，莫西沙星除外，既然用左氧也需要用到甲硝唑，那我们何必一定要选左氧呢。直接选用酶抑制剂或者选择头孢+甲硝唑这种选择会更好些呢。