药历一份

jinyixiang · 发表于 2010-6-22 10:37:04

药历小细胞肺癌（SCLC）—EP方案
建立人：ajia

姓名 * 性别 * 出生日期 1950.3.26 住院号 *
住院时间： 2009.5.15 出院时间： 2009.5.22
籍贯：* 民族：* 工作单位：*
联系方式 *
身高(cm) 176 体重(kg) 77 体表面积(m2) 1.93
不良嗜好（烟、酒、药物依赖）烟：1包/日*30年，已戒数年；酒：偶尔。
既往病史：　40年前行阑尾切除术
既往用药史：否认
家族史：否认家族性遗传病史
过敏史：否认
药物不良反应及处置史：无
主诉：左眼视物模糊近2月，检查发现多器官占位1月余。
现病史：
患者近2月前无明显诱因下出现左眼眼红，视物模糊，无异物感，无分泌物增多，无发痒，无眼痛眼胀感，无流泪，无头痛头晕，无恶心呕吐，无发热，就诊于杭州市第一医院，查眼科A/B超示：左眼球内异常回声，球内占位性病变，视网膜脱离；眼底血管造影示：左眼脉络膜占位性病变；头颅MRI示左眼球后下壁占位，颅内多发结节状病灶；胸部CT示右上肺占位性病变；上腹部MRI示肝脏多发细小囊肿，肝内多发结节灶；肿瘤指标基本无殊；于2009.4.21行左肺穿刺活检示（左肺穿刺）小细胞癌，并于2009.4.22查头颅CT示左侧颞部、右侧额顶部、枕部、左侧顶部可见多发片状类圆形低密度影，其中右侧额顶部病灶较大，约5.0*4.0厘米，可见片状及环形较高密度影，枕部病灶可见环形略高密度影。增强扫描病灶周缘可见强化，诊断颅内多发病灶，结合病史，转移瘤考虑。2009.4.28骨ECT示右胸锁关节、L1、左耻骨放射性浓聚增高，考虑骨转移。后于2009.4.25行化疗，方案为EP：VP-16 160mg ig d1-3+DDP70mg ig d1-2，并于止吐、护胃、水化等对症支持治疗，过程顺利；患者一直无咳嗽咳痰，无胸闷胸痛，无咯血，无腹痛腹胀，无呕血黑便。现患者为求进一步诊治，前来我院，门诊拟“恶性肿瘤伴多发转移”收治入院。
　　自病以来，神清精神可，胃纳一般，睡眠，小便无殊，大便无殊，体重无明显减轻。
体征和检查：
体温：36.5度；脉搏：75次/分；呼吸：19次/分；血压：97/67mmHg。
神清，口唇无紫绀，左眼充血，视力粗侧下降，右眼基本无殊，全身浅表淋巴结未触及肿大，颈静脉无充盈怒张，胸廓无畸形，心前区无膨隆，两肺呼吸音清，未闻及干湿性罗音。无抬举性心尖搏动，心界无扩大，心律齐，心音无亢进，P2小于A2，心前各瓣膜区未闻及病理性杂音，心前区未及震颤。肠鸣音无亢进无减弱，腹平软，无压痛反跳痛，肝脾肋下未及，肝区无叩击痛，移动性浊音阴性，右下腹可见陈旧性手术疤痕。双下肢无水肿。双侧Babinski征阴性。
入院诊断：
小细胞肺癌（IV期），脑、肝、左眼脉络膜转移。
出院诊断：
小细胞肺癌（IV期），脑、肝、左眼脉络膜转移。
辅助检查：
2009.4 杭州市市一医院眼底血管造影示：左眼脉络膜占位性病变；
头颅MRI示：左眼球后下壁占位，颅内多发结节状病灶。
2009.4.17本院B超1.右肝低回声结节，首先考虑Ca，其它不除外；2.左肝小囊肿。
2009.4.21本院肺穿刺病理（左肺穿刺）：小细胞癌。
2009.4.23本院头颅CT示：颅内多发病灶，结合病史，转移瘤考虑。
药物治疗计划：
1.完善相关检查：如血常规、大便常规、尿常规、心电图、肿瘤标志物等；
2.如无禁忌予以化疗；
3.对症支持治疗。

药物治疗过程（药物治疗记录和药物治疗方案分析）
2009.5.15～5.17
S: 主诉体虚，乏力。
O：神清，精神可，生命体征稳定。
实验室检查：CBC示：WBC 3.8×103/μl↓， PCV 25.2%↓, PLT 325×103/μl↑,
NE 1.0×103/μl↓；
CX7：K+3.3mmol/l↓；尿液分析：正常；大便常规：正常；凝血功能正常；
CEA 5.37ng/ml↑；
肝胆胰脾B超示：1.左肝内叶中等回声结节，转移灶可能；2.左肝小囊肿；
3.附见：右肾上腺区低回声结节。
心电图示：窦性心律，偶发室性早搏。
X线：右上肺占位，较前片2009.4.17大致相仿。
A: 小细胞肺癌（IV期），脑、肝、左眼脉络膜转移。
P: 予重组人粒细胞集落刺激因子(G-CSF)升白细胞和粒细胞，同时给予补液补钾。
药物治疗:
升粒细胞：  重组人粒细胞集落刺激因子 150μg sc qd    5.16～5.17
补液、补钾： 10%氯化钾针10ml + NS 500ml + 维生素C针1g
+ 维生素B6针 0.2g ig qd                   5.16～5.22
用药分析:
G-CSF：用于预防及治疗多种原因引起的中性粒细胞减少症。作用机制：通过与粒系祖细胞及成熟中性粒细胞表面的特异性受体结合，促进前者的增殖分化并增强后者的功能(包括趋化性、吞噬和杀伤功能等)；也可驱使中性粒细胞释放至血循环，使外周中性粒细胞数量增多。
药学监护:
血象监测：用G-CSF期间应定期监测血常规，以免造成中性粒细胞过多。当中性粒细胞绝对值回升至5×103/μl（白细胞计数达10×103/μl）时，停止用药。
2009.5.18
S: 患者无明显不适。
O: 神清，精神可，生命体征稳定。实验室检查：
CBC：WBC 24.3×103/μl↑，PCV 81.7%↑, PLT 302×103/μl↑,NE 19.8×103/μl↑。
A: 小细胞肺癌（IV期），脑、肝、左眼脉络膜转移。
P: 患者无化疗禁忌，今日化疗。
药物治疗:
化疗：    足叶乙苷针160mg + NS 750ml ig 4h qd  d 1-3          5.18～5.20
顺铂70mg + NS 500ml ig 2h  qd    d 1-2                5.18～5.19
护胃：    泮托拉唑钠针 40mg + NS 100ml ig qd                   5.18～5.22
止吐：    托烷司琼针5mg + 地塞米松针5mg+ NS 100ml ig once 化疗前 5.18
托烷司琼针5mg + 地塞米松针5mg+ NS 100ml ig  qd       5.18～5.21
氯丙嗪针 12.5mg im qd                               5.18～5.19
解毒：    氨磷汀针 0.4g + NS 100ml ig  once 顺铂化疗前30分钟用 5.18～5.19
保肝：    硫普罗宁针0.2g + NS 250ml ig  qd                      5.18～5.21
水化：    20%甘露醇注射液 100ml ig  qd                         5.18～5.19
补钾：    10%氯化钾针10ml + NS 500ml  ig qd                   5.18～5.19
增强免疫：  胸腺肽α1针1.6mg sc q3d                            5.19，5.22
用药分析:
化疗方案：
小细胞肺癌对化疗敏感， VP-16 + DDP联合应用后有良好的疗效，目前已成为最常用的一线治疗方案。EP方案具体用药为：VP-16 80-120mg/m2 d1-3 + DDP30—50mg/m2 d1-2；每三周重复。
（1）足叶乙苷:为细胞周期特异性抗肿瘤药。可作用于DNA拓扑异构酶Ⅱ（topoⅡ），形成"药物-酶-DNA"稳定的可逆性复合物，阻碍topoⅡ对DNA的修复。实验发现，该复合物可随药物的清除而逆转，使损伤的DNA得到修复，降低了细胞毒作用。故延长给药时间，可能提高抗肿瘤活性。
（2）顺铂：本品为铂的络合物，作用似烷化剂，主要作用靶点为DNA，作用于DNA链间及链内交链，形成DDP-DNA复合物，干扰DNA复制，或与核蛋白及胞浆蛋白结合。
顺铂化疗同时进行水化疗法和利尿。该药的主要不良反应为肾毒性，为肾小管损伤。急性损伤一般见于用药后10-15天，BUN, Cr增高，肌苷清除率降低多为可逆性。实验证明，在给顺铂以前滴注生理盐水，可使肾毒性降低。甘露醇能加强肾脏排泄，降低顺铂在肾小管中的积聚。水化方法：在顺铂用药前，一次给予20%甘露醇250ml，或顺铂用药前先给20%甘露醇125ml，顺铂滴完后再给20%甘露醇125ml快滴，以达利尿作用，一般每天给液体总量2000-3000ml,输液从顺铂给药前6小时开始，持续至顺铂滴完后6-12小时为止。
2、解毒剂：氨磷汀是一种有机硫化磷酸化合物。在组织中被与细胞膜结合的碱性磷酸酶水解脱磷酸后，成为具有活性的代谢产物WR-1065,其结构式存在-SH，因巯基具有清除组织中自由基的作用，故能减低顺铂、环磷酰胺及丝裂霉素等的毒性。该药物溶于氯化钠注射液100ml中，在放疗开始前30分钟开始滴注，15分钟滴完。
3、止吐：化疗引起恶心呕吐的发生机制之一为大多数细胞毒药物均可刺激胃肠道粘膜，引起粘膜损伤，导致粘膜尤其是从胃到回肠粘膜上的嗜铬细胞释放5-HT,与5-HT3受体结合产生神经冲动由迷走传入神经传入呕吐中枢导致呕吐。EP方案中顺铂具有高度致吐性，同时应用氨磷汀也会出现恶心呕吐的不良反应，且患者前一次化疗呕吐严重，因此给予5-HT3受体拮抗剂如托烷司琼联合多巴胺受体拮抗剂氯丙嗪，加强止吐。
4、保护胃粘膜：泮托拉唑钠是一种不可逆的质子泵抑制剂，可在胃壁细胞的酸性环境下激活为环次磺胺，再特异地与胃酸分泌的最终环节-质子泵（即H+,K+,ATP酶）上的巯基以共价键结合，使其丧失泌酸功能。该药一日一次，一次40mg ，可与100ml生理盐水、5%或10%葡萄糖水混合后静脉输入。不宜用上述之外的液体配制，配制液需在3小时之内使用。泮托拉唑钠主要用于治疗十二指肠溃疡、胃溃疡、中重度反流性食管炎，对于化疗可能引起的胃粘膜损伤预防用药，可考虑给予胃粘膜保护剂硫糖铝，该药具有保护溃疡面，促进溃疡愈合的作用。
5、护肝：硫普罗宁具有保护肝脏组织及细胞的作用；对重金属和药物的解毒作用；防治放、化疗引起的外周血白细胞减少；减少组胺的渗出。
6、提高免疫力：胸腺肽α1为细胞免疫调节剂，具有调节和增强人体细胞免疫功能的作用，能促使T淋巴细胞成熟。用于各种细胞免疫低下的疾病及肿瘤的辅助治疗。
药学监护:
不良反应监测：
EP方案可能引起的不良反应主要有骨髓抑制，肾毒性，脱发，消化道反应等。
（1）足叶乙苷:①用药期间定期监测血象。可发生可逆性的骨髓抑制，包括白细胞及血小板减少多发生在用药后7-14日，患者需在该期间监测血常规。②控制静脉滴速（＞30分钟）。滴速过快，可发生低血压、喉痉挛等过敏反应。③该药会引起严重脱发，应告知患者会有该不良反应的发生。
（2）顺铂：①消化道反应：严重的恶心、呕吐为主要的限制性毒性。急性呕吐一般发生于用药后1-2小时，可持续一周左右。②肾毒性生化监测：用药前后检查尿常规，血尿素氮，肌酐，转氨酶，钾、钠、氯和钙。记出入量3-4天。
2、锥体外系反应：氯丙嗪针可引起锥体外系反应，如急性肌张力障碍、静坐不能、类帕金森症、迟发性运动障碍等。一旦发生锥体外系反应，使用抗胆碱药物(如盐酸苯海索)、抗组胺药(如苯海拉明)，可有助于锥体外系反应的制止。
3、胸腺肽α1针：本药溶解后，如出现浑浊或絮状沉淀等异常变化禁止使用。对于过敏体质者，胸腺肽注射前或治疗终止后再用药时，需作皮内敏感试验（配成25μg/ml的溶液，皮内注射0.1ml），阳性反应者禁用。
4、氨磷汀针：主要的不良反应为恶心呕吐，及一过性的血压轻度下降。患者用药期间应注意采取平卧位。给予氨磷汀针时，监测患者血压。用药期间，部分患者可出现一过性的血压轻度下降，多发生在开始输注后20～25分钟，一般5～15分钟可缓解，故用药时注意采用平卧位。小于3%的患者因血压降低明显而需停用氨磷汀。
2009.5.20～5.21
S: 胃口差，左眼痒。
O: 神清，精神可，生命体征稳定。
A: 小细胞肺癌（IV期），脑、肝、左眼脉络膜转移。
P: 化疗结束，过程基本平稳，主诉胃口差、左眼痒，予米曲菌胰酶片助消化，
左氧氟沙星滴眼液消炎。
药物治疗:
米曲菌胰酶片    2＃  po  tid    5.20～5.22
左氧氟沙星滴眼液适量滴双眼 5.21
用药分析:
1、改善消化功能：米曲菌胰酶片是含有标准的植物性酶和胰酶的化合物，可以替代人体自身的消化酶。米曲菌蛋白酶在胃中通过有刺激的胃液及胰腺分泌物，将食物蛋白降解为氨基酸。它们在很宽的pH范围内很稳定，并使得蛋白质的消化在小肠内继续进行。淀粉酶在胃中已将食物中的碳水化合物分解。米曲菌纤维素酶已先期分解难于消化的植物细胞壁和骨架，因此可防止胃肠胀气。
2、消炎：左氧氟沙星作用机制为抑制细菌DNA旋转酶(细菌拓扑异构酶Ⅱ)的活性，阻碍细菌DNA的复制。本药具有抗菌谱广、抗菌作用强的特点。
药学监护:同前。
2009.5.22
S: 患者无明显不适。
O: 神清，精神可，生命体征稳定。实验室检查：
CBC示：WBC 4.9×103/μl, PLT 187×103/μl, NE 2.6×103/μl↓。
A: 小细胞肺癌（IV期），脑、肝、左眼脉络膜转移。
P: 患者状况可，予以出院。
出院带药:
泮托拉唑胶囊 40mg po qd
参芪十一味颗粒 2g po tid
甲地孕酮片    160mg po qd
用药分析:
1、泮托拉唑胶囊：一种不可逆的质子泵抑制剂，与位于胃壁细胞上的H+/K+-ATP酶不可逆结合，抑制胃酸分泌，保护胃粘膜。
2、参芪十一味颗粒：补气养血，健脾益肾。适用于癌症应用放、化疗所致白细胞减少及头晕头昏，倦怠乏力，消瘦，恶心呕吐等。
3、甲地孕酮分散片：改善晚期肿瘤患者的食欲和恶病质。

药物治疗总结（治疗小结、出院带药及用药指导）
治疗小结：
入院后检查NE 1000/μl，予以G-CSF治疗后好转，待无禁忌症后，于2009.5.18行化疗，继续采用EP方案，具体用药为：VP-16 160mg ig d1-3 + DDP 70mg ig d1-2，并于止吐、护胃、水化等对症支持治疗，过程顺利，无明显不良反应，现患者一般情况可，今予出院。
出院带药及用药指导：
药名用法注意事项
泮托拉唑胶囊 40 mg po qd 建议清晨服用
参芪十一味颗粒 2g po tid 宜饭前服用
甲地孕酮片 160mg po qd 血栓者禁用