如何看待尿标本念珠菌阳性的报 or 不报？

编者按临床中不乏见到尿液标本微生物培养提示念珠菌生长，对于尿液标本的阳性结果，我们又该如何解释，下面我们再就一些疑问一起讨论一下。


疑问1尿液标本念珠菌阳性检测结果对于真菌感染的意义如何？

回答：前尿道是人体念珠菌定植部位之一，因此尿液中常可检出念珠菌，但多为定植菌，少数情况下系念珠菌感染。尿路念珠菌感染包括尿道炎、膀胱炎、肾盂肾炎，确诊需依据膀胱镜检及活检发现黏膜炎症改变(膀胱炎)，或肾穿刺活检为肾盂肾炎[1]。不能以尿路感染症状有无来轻易否定泌尿道念珠菌阳性结果的意义，因为经血流感染的泌尿道念珠菌感染就可以不产生尿路感染症状。


念珠菌尿路感染疑似病例的诊断[1]（需具备以下各项）：1）宿主因素1项；2）有尿路感染的临床表现和清洁中段尿白细胞增多，尿液镜检有念珠菌管型则提示上尿路感染；3）可排除细菌所致尿路感染；4）连续2次清洁中段尿真菌涂片可见假菌丝或菌丝，或芽孢，尿真菌培养念珠菌生长，且2次均为同一菌种。



那么尿培养念珠菌阳性该如何看待呢？
污染：首先考虑采样污染，重新送检中段尿标本。
定植or感染：1）有无症状：膀胱和前列腺真菌感染多无症状，仅 4％的患者会出现尿频 、排尿困难、血尿等症状；2） 尿常规结果如何；3）了解高危因素和诱因，包括：糖尿病、肾移植、高龄、尿路有创操作、女性、伴随细菌尿、长期住院、先天性尿路畸形或结构异常、住ICU病房、广谱抗菌药物的使用 、尿路内置导管、膀胱功能障碍 、尿路梗阻性疾病、肾结石等。我们必须考虑到存在念珠菌尿的患者是否存在侵袭性念珠菌病和念珠菌血症的可能，要进一步做血培养、眼底检查、皮肤破损。脓尿是识别念珠菌尿路感染的重要指标，对于没有插导尿管，如果没有培养到细菌，镜检或培养到念珠菌，白细胞阳性，或者尿蛋白、红细胞阳性，应高度怀疑念珠菌尿路感染；但有插导尿管患者，白细胞和白细胞脂酶不能提供有用的信息，同时合并细菌感染时更不能区分念珠菌的感染。

需要注意：1）光滑念珠菌不形成假菌丝；2）菌落计数对念珠菌UTI感染不能提供有用的信息；3）前列腺按摩前后取样培养提示念珠菌菌落增加前列腺念珠菌病；4）睾丸附睾炎念珠菌病依赖于穿刺活检念珠菌生长。

疑问2对于尿液念珠菌阳性的结果，临床治疗如何实施？
回答：根据2016年IDSA念珠菌病治疗临床实践指南[2]给出的治疗意见，做如下考虑。无症状菌尿：不推荐应用抗真菌药物治疗1）76%的患者未使用抗真菌药物，而真菌尿消失；2）35%拔除导管，50.2%使用抗真菌药物；3）发生念珠菌菌血症比例不高；4）念珠菌菌尿治疗与生存获益无关。无症状菌尿需要治疗的例外情况：患者属于具有较高播散可能的高危人群1）这些高危人群包括：中性粒细胞减少患者、出生体重极低（＜1.5kg）婴儿和需行泌尿系手术患者；2）对于危重病人，不论是否有症状，念珠菌病最初都应被视为有侵袭性念珠菌病存在的潜在标志[2]。有症状念珠菌膀胱炎：需抗真菌药物治疗有症状的念珠菌上行引起的肾盂肾炎：需抗真菌药物治疗真菌球相关念珠菌尿路感染：强烈建议进行手术干预并进行抗真菌药物治疗泌尿道来源念珠菌药敏需考虑1）以下唑类药物在尿液分布低：伏立康唑 < 5%； 伊曲康唑 < 1%； 泊沙康唑 < 1%；2）棘白菌素类在尿液中无活性成分；3）特别注意：限制报告伏立康唑、棘白菌素类药敏结果。参考文献[1] 中华医学会"念珠菌病诊治策略高峰论坛"专家组: 念珠菌病诊断与治疗：专家共识. 中国感染与化疗杂志 2011, 11(2):81-95.[2] Pappas PG, Kauffman CA, Andes DR, et al. Clinical Practice Guideline for the Management of Candidiasis: 2016 Update by the Infectious Diseases Society of America. Clin Infect Dis 2016, 62(4):e1-50.CHIFCoNET 真菌图片库更多精彩从微生物实验室角度看念珠菌的检出——实验室与临床沟通


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看了文章，对于真菌治疗收获很大，又学习了相关指南链接，对抗真菌药的特点有进一步了解，实用性很强

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