糖尿病肾脏疾病如何诊治？

糖尿病肾脏疾病（diabetic kidney disease，DKD）是指由糖尿病所致的慢性肾脏疾病（chronic kidney disease，CKD），是糖尿病主要的微血管并发症之一，也是 CKD 的重要病因。

DKD 的诊断

DKD 通常是根据 UACR 升高和（或）eGFR 下降、同时排除其他 CKD 而作出的临床诊断，诊断 DKD 时应注意以下方面：

1. 合并视网膜病变有助于 DKD 的诊断但不是必备条件：1 型糖尿病的 DKD 患者常合并视网膜病变，但 2 型糖尿病患者可在起病时即出现 DKD，而不伴有视网膜病变。

2．以下情况需考虑 NDKD，应注意鉴别诊断：

1 型糖尿病病程短（<10 年）或未合并糖尿病视网膜病变；

eGFR 迅速下降；

尿蛋白迅速增加或出现肾病综合征；

顽固性高血压；

出现活动性尿沉渣（红细胞、白细胞或细胞管型等）；

合并其他系统性疾病的症状或体征；

给予血管紧张素转化酶抑制剂（ACEI）或血管紧张素受体拮抗剂（ARB）治疗后 2～3 个月内 eGFR 下降大于 30%；

肾脏超声发现异常。

糖尿病合并肾脏损害不一定是 DKD，病因难以鉴别时可行肾穿刺病理检查。

3. 确诊DKD 后，应根据 eGFR 进一步判断肾功能受损的严重程度。

DKD 的治疗

1. 一般治疗

改善生活方式：饮食治疗、运动、戒烟、限酒、限制盐摄入、控制体重等。

总热量：每日摄入的总热量应使患者维持或接近理想体重，肥胖者可适当减少热量，消瘦者可适当增加热量。

蛋白质摄入：对于非透析 DKD 患者，蛋白质摄入大约为 0.8 g·kg-1·d-1。对透析患者，适当增加蛋白摄入。摄入的蛋白质应以优质蛋白质为主，如家禽、鱼等动物蛋白。

钠、钾摄入：推荐 DKD 患者限制盐的摄入量 3～6g/d。对于合并高钾血症的患者，还需要限制钾盐摄入。饮食中钠、钾的摄入需个体化，根据患者的合并症情况、使用药物、血压及血生化检查进行调整。

运动：推荐患者每周进行 5 次，每次 30 min 与心肺功能相匹配的运动。

2. 控制血糖

（1）血糖控制目标及药物选择原则

DKD 患者的血糖控制应遵循个体化原则。

血糖控制目标：糖化血红蛋白不超过 7%。eGFR<60 ml·min-1·1.73 m-2 的 DKD 患者HbA1c ≤ 8%。对老年患者，HbA1c 控制目标可适当放宽至 8.5%。在 CKD 4～5 期的患者中，建议用果糖胺或糖化血清白蛋白反映血糖控制水平。

（2）抗高血糖药物

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注：粗实线：正常剂量使用；细实线：调整剂量；虚线：慎用。（点击查看大图）

记忆小结：

罗格列酮、利格列汀全程可用且无需根据 eGFR 调整剂量；

DPP-4 抑制剂、瑞格列奈虽全程可用，需根据 eGFR 及时减量；

eGFR ≥ 15 ml·min-1·1.73 m-2 那格列奈可用且无须减量，

eGFR ≥ 30 ml·min-1·1.73 m-2 磺脲类（除格列本脲需＞60）、噻唑烷二酮类、α糖酐酶抑制剂、GLP-1 受体激动剂可用。

记忆口诀：罗格、利格全程用，DPP-4、瑞格全程及时减，15 那格，30磺脲、噻唑、糖酐、GLP-1。

3. 控制血压

（1）血压控制目标

对伴有 DKD，尤其是白蛋白尿的患者，血压应控制在 130/80 mmHg 以下，但舒张压不宜低于 70 mmHg，老年患者舒张压不宜低于 60 mmHg。

（2）降压药物选择

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记忆小结：

氯沙坦、福辛普利、硝苯地平控释片、氨氯地平、美托洛尔、α阻滞剂（特拉唑嗪、多沙唑嗪）全程可用且无需根据 eGFR 调整剂量；

ACEI（除雷米普利＞15ml·min-1·1.73 m-2）、依替沙坦、比索洛尔、阿替洛尔、卡维地洛虽全程可用，需根据 eGFR 及时减量；

eGFR ≥ 15 ml·min-1·1.73 m-2 厄贝沙坦可用且无须减量，

eGFR ≥ 30 ml·min-1·1.73 m-2ACEI、ARB、利尿剂（除螺内酯）、α阻滞剂、β阻滞剂（除普奈洛尔、倍他洛尔）可用。

记忆口诀：氯福硝氨美啊全程用，ACEI、依替、比索、阿替洛尔、卡维地洛全程及时减，15 厄贝，30ACEI、ARB、利尿、αβ阻滞剂。

4. 纠正脂质代谢紊乱

CKD 是 CVD 的独立危险因素，而 CVD 又可增加 CKD 患者死亡风险，多数 DKD 患者死于 CVD，并非 ESRD。血脂是 CVD 的可控危险因素，良好的血脂管理可改善 DKD 患者预后。

（1）血脂控制目标值

进行调脂药物治疗时，推荐降低 LDL-C 作为首要目标，非 HDL-C 作为次要目标。

推荐 DKD 患者血脂治疗目标为：有动脉粥样硬化性心血管疾病病史或 eGFR<60 ml·min-1·1.73 m-2 等极高危患者 LDL-C 水平小于 1.8 mmol/L，其他患者应小于 2.6 mmol/L。

（2）降脂药物

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记忆小结：

他汀类为首选调脂药，阿托伐他汀全程可用且无需根据 eGFR 调整剂量；

洛伐他汀虽全程可用，需根据 eGFR 及时减量；

全程可联合依折麦布且无需根据 eGFR 调整剂量；

甘油三酯＞5.7mmol/l，加用贝特类防止胰腺炎；

eGFR ≥ 30 ml·min-1·1.73 m-2 他汀类和贝特类调脂药均可用（除匹伐他汀 ≥ 60 ml·min-1·1.73m-2）。

记忆口诀：调脂首选他汀，阿托伐全程用，洛伐全程及时减，联合依折麦布，甘油三酯超过 6 加用贝特防胰腺，30 均可用。

原文出处：https://mp.weixin.qq.com/s/8jsIKNPSUx3ij6EWSREcSw

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