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4月份归档病历(甲状腺手术)抗菌药物应用分析报告
为促进Ⅰ类切口围手术期抗菌药物合理使用,提高我院抗感染治疗水平,在医护质量管理委员会和药事管理委员会统一部署下,临床药学室依据《抗菌药物临床应用指导原则》(简称《原则》)、《临床用药须知》、《新编药物学》、“药品说明书”等相关规范资料,结合本院实际,随机抽取20份甲状腺手术归档病历,着重对抗菌药物使用的用药时机、用药品种和方案进行了归纳和分析,现将用药分析结果及合理化建议(仅供参考)通报如下:
一、用药情况概要
抽查20份甲状腺手术病例中仅1份未使用抗菌药物,预防性抗菌药物使用率过高,其具体如下:
1. 110776,XXX,“右侧甲状腺瘤”,手术日期 2010年3月25日,抗生素使用目的:“预防”;用药:0.9%NS 250ml 头孢西丁钠 2.0g qd,氟罗沙星葡萄糖注射液100ml(3.24-3.26),0.9%NS 250ml 头孢西丁钠 2.0g bid(3.27);
2. 110744,XXX,“右侧甲状腺腺瘤”,手术日期 2010.3.24,抗生素使用目的:“预防”;用药:0.9%NS 250ml 美洛西林钠6.0g qd(3.24-3.28);
3. 119931,XXX,“左甲状腺乔本氏甲状腺肿合并结节性甲状腺肿”,手术日期2010.3.15,抗生素使用目的:“治疗”;用药:5%GS 250ml 头孢西丁钠 2.5gd (3.16-3.20);
4.112043,XXX,“右淋巴性甲状腺占位”,手术日期2010.4.10,抗生素使用目的:“治疗”;用药:5%GS 250ml 头孢西丁钠2.0g qd(4.11-4.12);
5. 109824,XXX,“双侧甲状腺瘤”,手术日期2010.3.13,抗生素使用目的;“预防”;用药:5%GNS 500ml 头孢吡肟 2.0 qd(3.13-3.15);
6. 109599,XXX,“双侧甲状腺淋巴细胞”,手术日期2010.3.10,抗生素使用目的:“治疗”;用药:5%GS 250ml 头孢西丁钠2.5 qd (3.10-3.15);
7. 109266,XXX,“右侧甲状腺腺瘤”,手术日期2010.3.4,未使用抗生素。
8. 109947,XXX,“右侧甲状腺腺瘤”,手术日期2010.3.6,抗生素使用目的:“治疗”,用药:0.9%NS 100ml 头孢硫脒3.0qd (3.16-3.20),替硝唑0.8 st!(3.16);
9. 110446,XX,“右侧甲状腺瘤”,手术日期2010.3.22,抗生素使用目的:“预防”,用药:0.9%NS 100ml 头孢硫脒 3.0qd(3.22-3.26);
10. 109376,XXX,“右侧甲状腺瘤”,手术日期2010.3.9,抗生素使用目的:“预防”,用药:0.9%NS 100ml 头孢硫脒 3.0qd(3.9-3.13);
11. 109798,XXX,“左甲状腺瘤”,手术日期2010.3.12,抗生素使用目的:“预防”,用药:0.9%NS 100ml 头孢硫脒 3.0qd(3.12-3.16);
12. 109022,XXX,“原发性甲亢伴做甲状腺腺瘤”,手术日期2010.3.22,抗生素使用目的:“预防”,用药:5%GS 250ml 头孢他啶 3.0 qd(3.22-3.27);
13. 113329,XXX,“左甲状腺腺瘤”,手术日期2010.4.26,抗生素使用目的:“预防”,用药:0.9%NS 250ml 头孢硫脒 3.0 qd(4.26-4.28);
14. 111621,XXX,“右甲状腺腺瘤”,手术日期2010.4.6,抗生素使用目的:“预防”,用药:0.9%NS 250ml 头孢他啶3.0qd(4.6),0.9%NS 250ml 头孢硫脒3.0 qd(4.7-4.10);
15. 111906,XXX,“右甲状腺腺瘤”,手术日期2010.4.7,抗生素使用目的:“治疗”,用药:0.9%NS 100ml 头孢硫脒3.0qd(4.8-4.11);
16. 110943,XXX,“右侧甲状腺乳头疣癌”,手术日期2010.4.6,抗生素使用目的:“治疗”,用药:0.9%NS 100ml 头孢硫脒2.0 st! 甲硝唑 250ml st!(3.25);0.9%NS 100ml 头孢他啶3.0 bid 替硝唑 0.8 qd(4.6-4.10);
17. 111311,XXX,“右侧甲状腺腺瘤”,手术日期2010.3.31,抗生素使用目的:“预防”,用药:0.9%NS 100ml 头孢硫脒3.0 qd(3.31-4.5);
18. 111958,XXX,“右侧甲状腺腺瘤”,手术日期2010.4.8,抗生素使用目的:“预防”,用药:0.9%NS 100ml 头孢硫脒 3.0 qd(4.8-4.9);
19. 113097,XXX,“左甲状腺腺瘤”,手术日期2010.4.22,抗生素使用目的:“预防”,用药:5%GS 250ml 头孢他啶 2.0 st!(4.22),5%GS 100ml 头孢硫脒 3.0 qd(4.23-4.24);
20. 113001,XXX,“右甲状腺腺瘤”,手术日期2010.4.23,抗生素使用目的:“治疗”,用药:0.9%NS 250ml 头孢硫脒 3.0 st!(4.23),0.9%NS 250ml 头孢硫脒 3.0 qd(4.24)
二、用药分析
(1) 头孢西丁钠(1、3、4、6)为二代二线头霉素类抗菌药物,其t1/2为0.7~1h。成人一次1~2g一日3~4次。抽查病例皆为一日一次用法。对于此类半衰期较短的时间依赖性药物,不宜将一日剂量一次滴注,而应分为一日多次给药。
头孢硫脒(8、9、10、11、13、14、15、16、17、18、19、20)为一代二线抗菌药物,其主要用于治疗敏感菌所致的呼吸道感染,如咽炎、扁桃体炎、肺炎、肺脓肿等;腹腔内感染,如肝胆系统感染、腹膜炎等;泌尿生殖系统感染;皮肤软组织感染等。一般不用于围手术期抗感染预防用药。此外,头孢硫脒用法均为一日一次,其t1/2为0.5小时,不宜将一日剂量一次滴注,而应分为一日多次给药。
(2) 美洛西林(2)为二线青霉素类抗菌药物。用于大肠埃希菌、肠杆菌属、变形杆菌等革兰阴性杆菌中敏感菌株所致的呼吸系统、泌尿系统、消化系统、妇科和生殖器官等感染,如败血症、化脓性脑膜炎、腹膜炎、骨髓炎、皮肤及软组织感染及眼、耳、鼻、喉科感染。 根据《原则》,哌拉西林、阿洛西林、美洛西林对革兰氏阴性杆菌的抗菌作用较强,除对部分肠杆菌科细菌外,对铜绿假单胞菌亦有良好抗菌作用;适用于肠杆菌科细菌及铜绿假单胞菌所致的呼吸道感染、尿路感染、胆道感染、腹腔感染、皮肤软组织感染等。对于围手术期(特别是Ⅰ类切口)预防性抗感染用药,其针对性不强,一般不作推荐。
(3)头孢他啶(12、14、16、19)、头孢吡肟(5)分别为三代四代头孢菌素 ,一般不作为围手术期(特别是Ⅰ类切口)预防性应用抗菌药物;另头孢他啶为第三代二线头孢菌素,第三代头孢菌素对于革兰氏阳性菌的作用弱,不主张用于控制金黄色葡萄球菌的感染。另头孢吡肟为第四代三线头孢菌素,其抗菌谱与第三代头孢菌素类似,其对阴沟肠杆菌、产气肠杆菌、柠檬酸菌属等的部分菌株作用优于第三代头孢菌素,对铜绿假单胞菌的作用与头孢他啶相仿,对金葡菌等的作用较第三代头孢菌素仅略强。对于围手术期(特别是Ⅰ类切口)预防性抗感染用药选择不尽合理,起点过高。
(4)抽查病历中有使用氟罗沙星葡萄糖注射液(1)。喹诺酮类药物一般不作为围手术期预防用药(据卫生部38号文件,泌尿系统感染除外)。
(5)20例中术前一天开始预防性使用的有1例(1),术前多天预防性使用的有1例(16),术后当天使用的有14例(2、5、6、8、9、10、11、12、13、14、17、18、19、20),术后一天使用的有3例(3、4、15),《原则》: “接受清洁手术者,在术前0.5~1小时内给药,或在麻醉开始时给药(静脉给药可在术前0.5小时,肌注在术前0.5~1小时内给药),使手术切口暴露时局部组织中已达到足以杀灭手术过程中污染手术野细菌的药物浓度。”其用药时机不恰当,术后抗感染用药时间过长
(6) 20例中存在联合用药的有(1)0.9%NS 250ml 头孢西丁钠 2.0g qd,氟罗沙星葡萄糖注射液100ml ;(8)0.9%NS 100ml 头孢硫脒3.0qd 替硝唑0.8 st!;(16)0.9%NS 100ml 头孢硫脒2.0 st! 甲硝唑 250ml st!、0.9%NS 100ml 头孢他啶3.0 bid 替硝唑 0.8 qd。
其中,头孢西丁钠与氟罗沙星葡萄糖抗菌谱部分重叠,且均对革兰氏阴性菌效果较好,对于以预防金葡菌感染的围手术期预防性使用,联用意义不大;替硝唑、甲硝唑适用于各种厌氧菌感染,如未并发厌氧菌感染,不需在甲状腺手术围手术期用以预防感染。
三、合理化建议
⑴围手术期(特别是Ⅰ类切口手术)预防抗感染用药,头颈部手术(含甲状腺)应提倡首选用头孢一代。
头颈部外科(含甲状腺)属Ⅰ类切口手术,最容易导致手术切口感染(SSI)常见致病菌主要是金黄色葡萄球菌,围手术期预防性使用抗菌药物的主要目的也是预防最可能发生的感染,故推荐使用针对革兰氏阳性菌的一代头孢类药物,以增强针对性。其《原则》推荐使用的药物和剂量是 “头孢唑林1~2g或头孢拉定1~2g静脉给药”。即便结合患者高危险因素及本单位的耐药率、感染控制情况综合考虑,短时间选用第二代头孢菌素或其他抗菌药物,更应慎重、合理经济地选用高起点抗菌药物。
⑵树立围手术期抗菌药预防用药的观念,把握预防用药时机与用药期限。
头颈部外科(含甲状腺)应使用“第一代头孢菌素”,其属于Ⅰ类切口,除特殊情况下也可适当延长至48小时。其《原则》规定: 接受清洁手术者,在术前0.5~2小时内给药,或麻醉开始时给药,使手术切口暴露时局部组织中已达到足以杀灭手术过程中入侵切口细菌的药物浓度。清洁手术抗菌药物的有效覆盖时间,应包括整个手术过程和手术结束后4小时,总的预防用药时间不超过24小时,个别情况可延长至48小时。手术时间较短(<2小时)的清洁手术,术前用药一次即可。
所查病例绝大多数术后预防性抗感染用药时间过长,病程里没有记录说明其他原因。一般头孢菌素应在手术开始前30 min开始给药,保证在发生污染前血清及组织中药物已达到有效浓度(> MIC 90),常用b-内酰胺类抗生素半衰期为1~2 h,若手术超过3h,应给第2个剂量,必要时还可用第3次;手术后一般无须继续使用抗生素,如使用一般不应超过24h,因手术后连续用药数次或数天并不能进一步提高预防效果。
临床药学室
2010-5-25 |
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