补钾 ≠ 补氯化钾：正确的补钾方法你掌握了吗？

本文首发：临床用药

临床中常有无法经消化道进食，但能正常排尿、排便的患者，如胃肠手术后、癌症晚期不能进食病人，这些病人易出现低钾，导致许多心血管临床事件，常需经胃肠外营养补钾。

不能饮食仅靠胃肠外营养病人，常规生理补钾量是多少？

大概是 3 g/天的钾，注意不是 3 g 氯化钾！内科学第 6 版 P849，成人每日需钾 3 ~ 4 g（75 ~ 100 mmol ）。

正常人每日需要补充 3g（75 mmol ）钾的由来？

尿液中钾主要是集合管和远曲小管主动分泌的，正常情况下机体内摄入和排出的钾保持动态平衡。体内钾代谢特点是多吃多排，少吃少排，不吃也要排除一部分，故临床上为了维持钾的平衡，应对不能进食的人补钾。肾小球的钾几乎全部被近端肾小管吸收，而尿中的钾主要是远端肾小管再分泌的，肾脏无有效的保钾能力，即使不摄入钾每日仍要排钾 30 ~ 50 mmol。肾脏每日固定的排钾量，加上皮肤发汗和大便排钾故一般失量 75 mmol。

补钾和补氯化钾是一回事吗？

氯化钾，枸橼酸钾，醋酸钾，谷氨酸钾，门冬氨酸钾镁都可以在临床用于补钾。但由于氯化钾较便宜，副作用少，兼顾补氯，故临床最为常用，所以补钾不等于补氯化钾。K 的分子量 39，KCl 的分子量 74.5。100 mmol 的钾和 100 mmol 的氯化钾所含的 K 一样都是 3.9 克。但需要注意的是 1 g 的钾（1/39 mol）和 1 g 的氯化钾（1/74.5 mol）所含的钾不一样, 1 g 的氯化钾含钾 0.53 g.临床上补钾应以国际单位制换算缺钾 3/39mol（3 g）。如果用氯化钾来补是 0.075 mmol×74.5 g/mmol = 5.6 g（简单记忆大概是缺钾克数目乘以 2）.如果用醋酸钾来补大概是 7 g，如果用枸橼酸钾来补大概是 8 g，如果用谷氨酸钾来补大概是 17 g。查阅外科系统补钾医嘱常规胃肠外营养一日补氯化钾 10 ml×6 支，有时在 1920 mL 装卡文基础上加 10 mL 氯化钾 3 支（卡文约含氯化钾 2.4 g）。

小结：正常人每日生理一般钾需要量 3 g（75 mmol ），用氯化钾来补大概要 10% KCl 60 ml，补钾和补氯化钾不是一回事。

低钾血症补钾 3、6、9 指的是钾还是氯化钾？

是指 KCl（氯化钾），见内科学第 6 版 P850 页。轻度缺钾，血清钾 3.0~3.5 mmol/L，需补钾 100 mmol（相当于氯化钾 8 g），注意 100 mmol钾是 3.9 g，如果用氯化钾补大概要 8 g，可见补钾和补氯化钾不是一回事。中度缺钾，血清钾 2.5~3.0 mmol/L，需补钾 300 mmol（相当于氯化钾 24 g）。重度缺钾，血清钾 2.0~2.5 mmol/L，需补钾 500 mmol（相当于氯化钾 40 g）。需要注意的是这些钾不是一天补足的，要分 3~4 天补足，所以临床上有补钾 3、6、9 的学说。指的是轻度缺钾一天额外补充氯化钾 3 g，中度缺钾一天额外补充氯化钾 6 g，重度缺钾一天额外补充氯化钾 9 g。如果病人不能吃还要记得加上每日生理补钾量即加上氯化钾 6 g，如果能吃，但吃的不够，酌情加生理量。补钾原则尽量口服，见尿补钾。

静脉补钾浓度 0.3%，指的是氯化钾的浓度还是钾的浓度？

指的是 KCl（氯化钾）的浓度。外科学第五版 P17 页有，每 1000 mL 的液体含钾不宜超过 40 mmol/L，即 1000 mL 液体加氯化钾不宜超过 3 g。验证一下 40 mmol 乘以氯化钾的分子量 74.5 等于 3 g 氯化钾，所以 1000 mL 的液体氯化钾不能超过 3 g，是长期共识，完全正确，一般静滴补钾浓度我们不要去越过这个雷池。这个理论的意义在于高浓度的钾离子可以引起心跳骤停，由常规静滴速度不可能很快。 0.3% 氯化钾是在偱证医学中摸索的安全浓度。但近年来由于微量泵补钾的出现，规定补钾浓度出现了瓶颈，实际上引起心跳骤停主要决定因素是单位时间流经心脏钾离子浓度。因此对单位时间补钾总量的控制是更加科学的，第 13 版实用内科学不再规定补钾浓度上限，而对补钾速度做出严格限制。第 13 版实用内科学 P990 页，静脉内补钾通常不超过 10~20 mmol/h，若超过 10 mmol/h，需进行心电监护。也就是说每小时补氯化钾 0.75 g 需要心电监护。每小时补氯化钾极量 3 g。

静脉补钾方法推荐

第一级 初出茅庐
10% KCl 30 mL 加入 1000 mL液体，优点安全，大静脉即可，缺点补液量较大。
第二级 融会贯通
10% KCl 15 mL微量泵加入 35 mL液体，小于 8 mL/h，优点安全，大静脉即可，补液量小，但补钾量不多。
第三级 炉火纯青
10% KCl 15 ml 微量泵加至 35 ml 液体，8~20 ml/h 优点安全，补液量小，补钾量多，对血管有刺激一般需要中心静脉，必要时心电监护。
第四级 登峰造极
10% KCl 30 mL 微量泵加入 20 mL 液体，10~50 mL/h，氯化钾 0.74 g/h~3 g/h（极量），必须心电监护，每小时测血气，每小时测电解质，配备抢救药品。
第五级 天外飞仙
需要心电监护、除颤器、抢救药品保驾，极强心理素质和奉献精神，随带干粮被褥，一旦失误有可能身败名裂。成功则可入选补钾国手级人物而名垂青史，有据可查的抢救成功案例仅有 2、3 例，不具备上述条件者切勿玩火：10% KCl 原液经中心静脉手工缓慢推注。

小贴士 如何微量泵补钾：
1. 微量泵慢速给药时会存在针筒活塞爬行和流速波动的问题，也就是说部分时间针头处存在流速停止的现象。这时就会出现针头回血和凝血堵塞，在微量泵泵药同时用吊瓶输盐水，才能保持输液通畅。
2. 微量泵速度 3 mL/h 时候，基本就不会堵管可以不用另外滴注盐水。
3. 微量泵速度从 0.1 mL/h 到 99.9 mL/h 的波动范围，从机械学原理上看如每次调 0.1 mL/h 的微调是不准的。至少要 0.5 mL/h 级别调整才能保证准确性，1~5 mL/h 调整级别是比较科学的——这个在我们临床液体配置上就有技巧了。

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