别“棒杀”也别“捧杀”，“儿童雾化”知多少

别“棒杀”也别“捧杀”，“儿童雾化”知多少
作者：黎药师   来源：药评中心

每年一到这个季节就会有很多幼儿园的孩子感冒，作者小孩幼儿园的群里也是有很多请病假的孩子。
前天朋友家的小朋友也是中招了，朋友很担心小孩像以前一样进展成支气管肺炎，所以非常着急地来咨询我。
他描述这次感冒的特点主要是咳嗽，没有流鼻涕，有点发烧，体温最高38.6℃，用了退烧药和抗过敏药物，观察了两天，烧是退了，但是晚上咳嗽厉害。
去医院看儿科医生，医生的建议如果喘得厉害可以做些雾化。孩子之前是做过雾化的，所以晚上准备做一次雾化后睡觉，本来事情到这里结束了，然而孩子的爷爷奶奶从网上看到这么一则消息，顿时就不让小孩做雾化。
其实，在现实生活中，对于一个事物的评价往往容易出现“很好”或者“有害”两种极端的认定，其实这是不对的。
回到“儿童雾化”这个热点话题，为什么人们对“雾化”有这么大的反转态度，作者认为：
其一，这个问题针对的是儿童这个特殊群体，其二，即便是医学同行，都对雾化的认识不够全面，更不用说没有医学知识背景的老百姓了。
所以作为医务工作者的我们有义务对“儿童雾化”进行科普宣传，不能让别有用心的人“神化”或者“妖魔化”儿童雾化。
因此今天要跟大家一起聊聊“儿童雾化”这个话题。

一、哪些情况下，儿童需要做雾化？

是不是呼吸道疾病都需要做雾化治疗呢？其实不是的。
查阅循证医学数据库Uptodate和2016年中华医学杂志发表的《雾化吸入疗法在呼吸疾病中的应用专家共识》，需要雾化吸入疗法的疾病包括：哮喘、慢性阻塞性肺疾病、支气管扩张症、慢性支气管炎、支气管肺发育不良和囊性纤维化，一些传染病如卡氏肺囊虫肺炎、呼吸道合胞病毒和肺部真菌感染。
其中，儿童常见的一些可能需要雾化治疗的疾病包括：支气管哮喘、咳嗽变异性哮喘、感染后咳嗽、婴幼儿喘息（如毛细支气管炎）、肺炎支原体肺炎、急性喉气管支气管炎等。
在这些疾病中，雾化治疗哮喘和喘息相关性疾病应该是疗效非常明确，而且也没有什么争议存在。
常用的雾化吸入药物为糖皮质激素和支气管扩张剂。
另外，肺部感染往往出现痰液分泌增加、粘稠，导致痰液滞留，病原体不能及时清除，可雾化吸入乙酰半胱氨酸和氨溴索。

二、哪种情况下，感染后咳嗽需要做雾化？

感染后咳嗽是儿童就诊的最常见症状之一，其定义为当呼吸道感染的急性期症状消失后咳嗽仍然迁延不愈，多表现为刺激性干咳或咳少量白色粘液痰，通常持续3-8周，胸部X线检查无异常。
其中已病毒性感冒引起的咳嗽最为常见，因此感染后咳嗽又称“感冒后咳嗽”。
感染后咳嗽常为自限性，多能自行缓解，不必使用抗菌药物。但当持续性咳嗽影响生活质量时可以雾化吸入糖皮质激素（ICS）进行治疗，具体药物可选用“吸入性布地奈德混悬液”。
特别提醒：
利巴韦林雾化吸入给药，可引起肺功能恶化、细菌性肺炎、气胸、血压下降，甚至心脏停搏。吸入的利巴韦林颗粒可沉积呼吸道内，导致积液。

三、哪种糖皮质激素，雾化吸入副作用小？

提到激素，很多人就会把许多口服激素导致的副作用如满月脸、水牛背和向心性肥胖等联系在一起，其实这是需要被纠正的错误观点。
那么到底ICS会不会导致许多副作用？哪些疾病可以选择ICS呢？对于儿童选择哪种ICS治疗效果又好，副作用又少呢？
2017版GINA指南指出，吸入用糖皮质激素（ICS）是治疗哮喘最有效的抗炎措施。已有大量的研究表明雾化吸入糖皮质激素疗效安可靠、安全性良好和操作简易。
目前国内有三种用于儿童雾化吸入的ICS混悬液，包括布地奈德（BUD）、二丙倍氯米松（BDP）和丙酸氟替卡松（FP）。那这三种在儿童中使用的ICS，谁最接近和符合这种理想状态呢？
2018年发表在临床儿科杂志上的《糖皮质激素雾化吸入疗法在儿科应用的专家共识》给了我们一个选择。
《共识》指出“BUD是WHO儿童基药目录（适用于12岁以下儿童）中唯一推荐的抗哮喘ICS；是唯一被美国FDA划为妊娠安全分级B类的糖皮质激素（包括鼻用和吸入制剂），也是目前批准的唯一可用于≤4岁儿童的雾化ICS”。
特别提醒：
目前临床有“吸入用布地奈德混悬液”供雾化吸入制剂，避免用地塞米松注射剂进行雾化吸入。
儿童常见呼吸道疾病雾化治疗推荐药物剂量


四、哪些情况下，可雾化吸入抗菌药物？

雾化吸入抗菌药物的优点是肺部浓度高、全身不良反应少；缺点是容易产生耐药性，而且同样可引起过敏反应。
临床常用雾化吸入的抗菌药物有庆大霉素、妥布霉素、氨曲南、头孢他啶等。
除了妥布霉素被FDA批准用于雾化吸入治疗囊性纤维化疾病以外，其他抗感染药物的安全性均未获得确认。
另外，注射用两性霉素B可用灭菌注射用水溶解进行雾化吸入治疗真菌所致的肺部感染（说明书用法之一）。

五、常用雾化吸入药物配伍

3%高渗盐水、盐酸氨溴索、α-糜蛋白酶：尽量避免与沙丁胺醇、异丙托溴铵、肾上腺素、布地奈德、乙酰半胱氨酸配伍。
盐酸氨溴索：不能与pH大于6.3的其他溶液混合，因为pH的增加会产生氨溴索游离碱沉淀。
α-糜蛋白酶：用氯化钠注射液溶解，因溶解后不稳定，宜用时新鲜配制。
吸入用复方异丙托溴铵溶液：含有异丙托溴铵和沙丁胺醇，不含防腐剂，打开包装后应立即使用；不要与其它药品混在同一雾化器中使用！

总结一下：

1.应理性看待“儿童雾化”，不能“神化”，更不能“妖魔化”。对于哮喘一类的儿童喘息性疾病，雾化时最有效的治疗手段之一，应坚持治疗；而对于儿童慢性咳嗽等咳嗽性疾病，应在明确病因后，针对病因治疗，对于急性发作、症状较重或者病因不明时，诊断性的雾化治疗也是治疗手段之一。同时应根据疾病种类选择雾化吸入药物品种。
2.不能谈激素色变。在哮喘等疾病中，ICS是最有效的治疗手段之一，而且布地奈德等药物的安全性已被大量临床研究证实，是4岁以下儿童的雾化ICS。
3.雾化吸入的正确方式也是提高疗效降低不良反应的重要措施。对于临床中“超说明书用药”的情况应最好知情同意，规范流程，对于不规范使用情况的应坚决杜绝。

附：雾化吸入器的优缺点

目前主要的小容量雾化吸入装置有射流雾化器（SVN）和超声雾化器（USN）两种，两者之间各有优缺点，相比而言，临床上SVN较常用，而家庭中USN更为多见。

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