1例肝硬化合并上消化道出血患者肠外营养支持的药学监护△

1例肝硬化合并上消化道出血患者肠外营养支持的药学监护△

读后感：
非常好的临床药学资料【3792】，还有127号文献【3791】，两文均涉及肝损后调整用药。值得推荐大家学习。真正体现药师价值。同时也说明，临床药必须走专科化发展道路。本人自叹不如，以前没能关心营养药学方面知识。原文献见附件。
辛老师
2018-12-15（二次整理）
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【1】1例肝硬化合并上消化道出血患者肠外营养支持的药学监护△（【3792】

（辛老师摘录要点）

李晓明+，蔺洁，李尧，史英钦8(河北省人民医院药剂科，石家庄050000)

《中国药房》 2017年28卷32期 4569-4571页

摘要 目的：探讨临床营养药师在肝硬化合并上消化道出血患者肠外营养支持中的作用。方法：临床营养药师参与l例肝硬化合并上消化道出血患者的肠外营养支持会诊，结合患者的病因、肝功能状况、并发症、药物对肝功能的影响等，通过两次会诊，建议患者的营养液中不再加入胰岛素，将20％脂肪乳注射液(C14-24)250 mL调整为20％中／长链脂肪乳注射液(C8-24)250 mL、复方氨基酸注射液(18AA．V)350 mL调整为六合氨基酸注射液(6AA)350mL、葡萄糖酸钙注射液1．0 g调整为0．7 g，并增加甘油磷酸钠注射液10mL、注射用丙氨酰谷氨酰胺10 g，滴注速度由2mL／min降至1．5mL／min，葡萄糖注射液(100mL：50 g)由300mL增加至350mL，同时检测血糖。结果：医师采纳了临床营养药师的建议，患者病情稳定，血糖控制平稳，直至患者上消化道出血症状得到控制，饮食恢复正常，未再出现低血糖症状。结论：临床营养药师参与患者的肠外营养支持等相关药学监护，对改善患者的营养状况及预后具有积极的作用。

论文摘录

3，用药分析与药学监护
3．1肝功能异常的药学监护
不合理的肠外营养药物会加重对患者肝功能的损伤。肝脏是芳香氨基酸分解代谢的场所，骨骼肌是支链氨基酸分解代谢的场所。中链脂肪乳，是肝功能异常、肝硬化患者的首选。

3．2肠外营养液稳定性的药学监护
肠外营养液以胶体溶液、乳浊液的混合形式共存，属于不稳定体系，电解质超量会影响脂肪乳的稳定性，2价阳离子Ca2+<1．7 mmoL[3]，葡萄糖酸钙用量过大，将其用量由1．0 g减为0．7 g，可保持营养液的稳定性，避免引发油水分离现象
丙氨酰谷氨酰胺是条件必需氨基酸，在高温下会变为有毒的焦谷氨酸，故一般的氨基酸溶液中没有该成分。

3．4肝硬化非蛋白热卡比例对患者血糖影响的药学监护。
肝脏是降解胰岛素的主要器官，肝硬化后，肝脏摄取的胰岛素减少，与胰岛素降解有关的酶活性降低，会失去对葡萄糖摄取的调节能力。药师先调速，后撤离，控制血糖。

【辛老师注：】临床营养药师参与会诊，是药学知识实践与临床结合的综合体现。
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【2】127. =【3791】临床药师参与肠外营养相关性肝损害患者治疗的药学监护
《中国药房》 2017年28卷17期 2429-2432页
【中文期刊】 魏来 赵春景 （重庆医科大学附属第二医院药学部， 重庆

摘 要 目的： 探讨临床药师在肠外营养相关性肝损害 （PNALD） 患者的临床营养治疗中的作用， 促进临床营养药物的合理应用。方法： 临床药师参与1例PNALD患者的治疗过程， 建议将原有的 “全合一” 营养液配方中的5％葡萄糖氯化钠注射液500 mL调整为0.9％氯化钠注射液500 mL， 30％长链脂肪乳剂250 mL调整为20％中/长链脂肪乳剂250 mL， 8.5％复方氨基酸注射液（18AA） 1 000 mL调整为8％复方氨基酸注射液 （15AA） 750 mL， 并加用20％丙氨酰谷氨酰胺注射液100 mL和10％ ω-3鱼油脂肪乳注射液100 mL， 其余配方不变。另加用保肝药物还原型谷胱甘肽、 S-腺苷蛋氨酸进行保肝退黄治疗， 并逐渐减少肠外营养 （PN）的量， 过渡到肠内营养 （EN） 。结果： 医师采纳临床药师的调整建议， 该患者的肝功能逐渐恢复正常。结论： PN使用时间， PN中脂质种类、 摄入量， 营养物过剩等是造成PNALD的主要因素。临床药师在患者的临床营养治疗中开展药学监护可确保营养药物安全、 有效地利用， 减少并发症及药物不良反应的发生。

附全合一：


续帖：

一觉醒来，回想昨天转发的临床营养药师参与药物肝损会诊病例的处理经验，其中有关药物制剂稳定性的评论：“肠外营养液以胶体溶液、乳浊液的混合形式共存，属于不稳定体系，电解质超量会影响脂肪乳的稳定性，2价阳离子Ca2+<1．7 mmoL[3]，葡萄糖酸钙用量过大，将其用量由1．0 g减为0．7 g，可保持营养液的稳定性，避免引发油水分离现象”。

再回顾绍兴肿瘤科医生在丁香园合理用药版求助的帖子：丙氨酰谷氨酰胺注射液究其能不能与氯化钾配伍使用问题。

在上述求助中，本人已经作了解答：可以与氯化钾配伍使用。

至昨晚上，对万方数据库提供的138篇丙氨酰谷氨酰胺注射液文献，重点涉及药学专业相关的部分，初步浏览完成，得到一个基本概念：药学评价的宏观与微观思维！涉及到肠内肠营养支持药物的临床应用，一个绕不开的弯，就是临床药剂学稳定性问题。乳剂的基本不稳定因素，就是“油-水分离”，出现“破乳”，这个药剂学上改变，就使药物在应用中外现性状改变，成为“不合格”药品。涉及因素，电解质的加入量和加入操作程序，成为重要关键因素。而大量的药学评论，以宏观分析为主，缺少细腻的内在联系研究，这就使医药之间的互动交流产生了一层隔膜。

而本人之所以对这两篇药师参与会诊肝损病例的总结，由衷的感谢佩服，是因为作者深入到事物的深处，在细微之处雕刻了几刀，使其绝处逢生，出现生机。这就使我想起，我反复强调呼吁：药师要加强临床药剂学的研究，这一重任非药师承担不可，再一次的呼唤。

——-辛老师（2018-12-16，凌晨6:00）