2018 IDSA 门诊患者胃肠外抗菌药物治疗管理临床实践指南

2018 IDSA 门诊患者胃肠外抗菌药物治疗管理临床实践指南
来源：IDSA 发布人：陈小晓

OPAT（Outpatient parenteral antimicrobial therapy），即门诊患者抗菌药物的胃肠外给药，是指患者不在医院进行的抗菌药物治疗，不经过胃肠道使用至少2剂。IDSA自从2004年的指南颁布以来，2018年进行了更新。使用的推荐和证据级别遵循GRADE（建议的登记评估、发展和评价）。指南中的最佳实践，涵盖药代动力学、抗菌药物选择和药物的不良反应。
本文对全部的17个推荐，进行了翻译。

检索：周密
翻译：梁丹燕
审核：廖丹

患者指导

I.患者(或其照顾者)的门诊胃肠外抗菌药物治疗（OPAT），是否允许自己给药？

建议：

1.患者(或其照顾者)的OPAT可以自我给药（强烈推荐，低质量证据)。


Ⅱ.是否允许患者(或其照顾者)在没有护士上门帮助的情况下自行进行胃肠外抗菌药物治疗（OPAT）？

建议：

2.只要有一个系统可以有效监测患者的血管通路并发症和抗菌药物不良事件，患者(或其照顾者)可自行进行胃肠外抗菌药物治疗（OPAT），无需护士上门帮助。(弱推荐，低质量证据)


III. 注射毒品者（PWID）能否在家中进行胃肠外抗菌药物治疗（OPAT）？

建议：

3. 注射毒品者（PWID）是否可在家中接受胃肠外抗菌药物治疗（OPAT）治疗，无推荐意见。(弱推荐，低质量证据)。应根据个体情况决定。


IV. 是否允许老年患者在家接受胃肠外抗菌药物治疗（OPAT）？

建议：

4. 应允许老年患者在家接受胃肠外抗菌药物治疗（OPAT）（强烈推荐；高质量证据）。


这条建议应充分考虑老年人对接受胃肠外抗菌药物治疗（OPAT）的潜在风险，如其认知、行动能力与敏捷度，必要时患者（或照顾者）能够与治疗小组沟通。


V. 是否允许年龄<1岁的幼儿在家接受胃肠外抗菌药物治疗（OPAT）？

建议：

5.是否允许年龄<1岁的幼儿在家接受胃肠外抗菌药物治疗（OPAT），无推荐意见。（无推荐，极低质量证据）应根据具体情况作出决定。



抗菌药物的使用



VI.在家进行胃肠外抗菌药物治疗（OPAT），若在家使用新药的第一剂，是否正确以及安全？

建议：

6.如果在有资质的医护人员监督下，并配备有能应对过敏反应的装备，对同一类抗菌药物没有过敏史的患者，可允许在家使用新的抗菌药物进行第一剂的胃肠外给药（弱推荐，极低质量证据）



血管通路装置



VII.需要短疗程进行胃肠外抗菌药物治疗（OPAT）治疗的患者，是否可以使用中线导管(midline catheter ，MC)代替中心静脉导管？

建议：

7. OPAT短疗程(少于14天)的成人患者，可以使用MC代替中心静脉导管。（弱推荐，极低质量证据）。对于儿科患者使用MC，无推荐意见。


VIII.可致糜烂的抗菌药物(外溢可引起组织损伤的药物)是否仅能通过中心导管而不是非中心导管给药？

建议：

6. 对于万古霉素，不必强制性要求使用中心静脉导管而不是非中心静脉导管进行静脉输注(弱推荐，极低质量证据)。


其他可导致糜烂的抗菌药物（如萘夫西林和阿昔洛韦）静脉输注时的血管导管选择无推荐意见。(无推荐，极低质量证据)。


IX. 需要进行胃肠外抗菌药物治疗（OPAT）的慢性肾病患者(CKD)是否应该使用隧道型中心静脉导管(t-CVC)进行血管通路，而不是外周中心静脉导管(PICC)？

建议：

9.晚期慢性肾病患者(CKD)患者进行OPAT时,推荐隧道型中心静脉导管(t-CVC)而不是PICC。（强烈推荐，低质量证据）


X.需频繁进行胃肠外抗菌药物治疗（OPAT）的患者是否应该植入长期中心静脉导管(LTCC)，以便在疗程之间保留导管？

建议：

10.需频繁进行胃肠外抗菌药物治疗（OPAT）的患者是否应在疗程之间保留长期中心静脉导管(LTCC)，无推荐建议。（无推荐，无证据）


XI.如果患者在使用胃肠外抗菌药物治疗（OPAT）时出现导管相关性静脉血栓栓塞(CA-VTE)症状，是否应移除血管导管？

建议

11.如果在胃肠外抗菌药物治疗（OPAT）期间发生导管相关性静脉血栓栓塞(CA-VTE)，只要导管位置固定良好，且可通过抗凝治疗减少手臂疼痛和肿胀，就不需要摘除血管通路装置。（弱推荐，极低质量证据）


XII.OPAT期间，对于有导管相关性静脉血栓栓塞(CA-VTE) 病史的患者是否进行预防性抗凝治疗？

建议：

12.在进行OPAT期间，对于有导管相关性静脉血栓栓塞(CA-VTE) 病史的患者是否需要进行预防性抗凝治疗，无推荐建议。（无推荐，无证据）


XIII.儿童是否应通过外周中心静脉导管(PICC)或长期中心静脉导管(LTCC)来进行OPAT？

建议：

13.对于大多数进行OPAT的儿童，应放置外周中心静脉导管(PICC)，而不是长期中心静脉导管(LTCC)。（强烈推荐，极低质量证据）



监测



XIV. 接受OPAT的患者是否应在治疗时采用实验室检测来进行监控？如果需要，应该进行哪些检测？隔多长时间进行一次？

建议：

14.进行OPAT的患者应进行持续的实验室监测。（强烈推荐，高质量证据）。但对于特定抗菌药物的监控，由于数据不充分，未能给出基于证据的明确的检测方法和频率。


XV.进行OPAT的患者使用万古霉素时，是否应在整个治疗过程中定期监测万古霉素血药水平？

建议：

15.应定期监测万古霉素血药水平。（强烈推荐，极低质量证据）
未确定监测的最优频率，在肾功能稳定时一般是每周一次。


XVI.在进行OPAT的患者应多久到医生办公室进行定期随访？

建议：

16.进行OPAT治疗患者的门诊随访频率，无推荐建议。（无推荐，无证据）


医生应综合患者特点、感染性质、病人对治疗的耐受性和反应度，以及个别患者的社会因素，决定随访的频率。



抗菌药物管理



XVII.在开始进行OPAT之前，是否应该对所有患者进行感染病专家评议？

建议：

17.所有患者在开始进行OPAT之前都应接受感染病专家评议。


关于每一点推荐的更多细节，循证团队会陆续给大家奉上。


来源：Anne H. Norris，2018 IDSA Clinical Practice Guideline for the Management of Outpatient Parenteral Antimicrobial Therapy. Clin Infect Dis. 2018 Nov 13. doi: 10.1093/cid/ciy745.

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