【防治流感医学科普】解密流感治疗的几个原则

本文由中日医院呼吸中心王一民撰写2018年，恰逢人类梦魇的1918年西班牙大流感距今100年，号称人类历史“七大瘟疫”之一的流感到底是什么？流感频频来袭，到底有没有什么办法消灭流感？经过一百年的洗礼除了铭记100年来流感带给人类的惊恐记忆和创伤外，全社会对流感的认识到底如何？医务工作者在流感及相关疾病领域的防治、研究取得了哪些成绩？我们一一给您带来解读。 据柳叶刀杂志报道，全球每年因流感死亡人数29-65万，流感给个人给家庭给社会带来巨大威胁，病人因病需要停止工作居家休息，家庭可能因为防护不足造成快速传播，社会可能因对流感误解而造成不必要的恐慌。2018年初及年末，国家卫健委发布《流感防治指南（2018年修订版）》和《2018年医务人员流感培训手册》，关于治疗部分，尤其是重症病例的治疗介绍相对简单，如下图。 如何正确认识重症流感的治疗，下面我们提出几点解读希望有助于临床处理相关问题。 解读一：鉴别诊断要重视，病情评估要充分。医务工作者必须有分辨“普通上呼吸道感染（感冒）”、“流感”、“重症流感”的能力流感不同于“普通感冒”。普通感冒临床表现一般为流涕、鼻塞、发热、咽痛等，症状比较轻，一般会在1周内自愈，很少影响正常工作和学习，也很少出现肺炎、心肌炎等并发症。而流感不同，传染性性强，对器官损伤较大，甚至威胁生命。重症流感指有并发症的流感，如肺炎（最常见）、神经系统损伤、心肌损伤、肌炎、脓毒症休克等。重症流感主要发生在老年人、年幼儿童、孕产妇和有慢性基础疾病患者中。因此清楚分辨流感，识别重症流感病例至关重要。几个识别要点：第一分清人群，流感高危人群指超过65岁老年人，小于5岁婴幼儿，孕产妇、肥胖及有慢性基础疾病（如冠心病、慢性肺病、糖尿病等）患者，当该人群在特定季节，发现高热、咽痛、咳嗽痰中带血、呼吸费力急促、头晕头痛、全身乏力时，要及时就医进行相应检查，或请专业医生识别是否为流感；第二分清季节，流感是季节性疾病。北方冬季高发，夏季有散发禽流感病例。要通过临床症状、影像学、必要的实验室检查恰当诊断，不能过度治疗；第三综合性医院应该开始必要的病毒相关实验室检查，流感病毒快速抗原检查适合门急诊使用，分子生物学核酸技术适合住院的重症病例，而且动态监测有助于判断预后。第四症状特征，轻症流感多表现为流感样症状（发热，咽痛等），重症症状必须准确早期识别。下图为重症流感症状： 总之，流感识别要细致，不能误诊重症病例，也不能过度诊疗，做到到位而不越位。 解读二：治疗首先抗病毒，严格管理抗生素。流感是一种流感病毒感染的呼吸道传染病，治疗手段为抗病毒药物，目前有效的抗流感病毒药物包括奥司他韦、帕拉米韦、扎那米韦和一部分中成药物（详见2018年医务人员流感培训手册），从疗效上看奥司他韦、帕拉米韦、扎那米韦属于同类药物，均为神经氨酸酶抑制剂，不需要联合使用。奥司他韦等药物常见不良反应是胃肠道反应，少数人服用后食欲不振、恶心等，如果症状不重可以观察。肾脏疾病患者需要在医生指导下根据肾功能情况酌情调整剂量。孕妇服药需要咨询医生，科学用药。抗生素是针对细菌感染的有效药物，不治疗流感病毒。但重症病患常合并或者继发细菌、真菌感染，可怕的流感病毒就如同一场烈火一般侵袭了人体的气道上皮，造成严重“似烧伤一样”的表现，之后由于严重的损伤很容易“引狼入室”，引来其他病菌，而此刻抗生素就发挥了作用。因此治疗重症病例常联合使用抗生素，但是流感继发细菌或真菌感染，多为常见细菌，耐药细菌较少，如果早期使用抗生素不宜过于广谱，不宜广覆盖。重症流感肺炎恢复时间较长，甚至长期需要住院治疗，合理使用抗生素有益于减少后期耐药细菌出现，所以使用抗生素一定要手下留情，根据病原学随时调整治疗是可以的，不可滥用。 解读三：各种检查巧选择，恰到好处显神通。胸部CT有效监控流感是否转肺炎。流感肺炎是重症流感最常见类型。常继发细菌性肺炎（肺炎链球菌、金黄色葡萄球菌等）、真菌性肺炎（曲霉菌肺炎）。胸部CT可以早期识别肺炎，有效分别不同类型肺炎，因此是流感肺炎必须检查。病毒检测多种多样。流感抗原检测最快捷，适合门诊使用，但抗原检测阴性不能完全排除流感感染。流感抗体检查不适用于急性期感染，仅能用于回顾性诊断，不鼓励临床使用。流感核酸检查快速精准有效，建议有条件的医疗机构开展。血常规、C反应蛋白、降钙素原等检查可以鉴别继发细菌感染，重症流感病例临床表现为白细胞正常，但淋巴细胞计数下降明显，表现为中性粒细胞比例升高，而这种表现并不提示严重细菌感染，因此应早期认识重症流感，而不应仅单纯认为中性粒细胞比例升高而过分考虑细菌感染。重症流感表现之一就是呼吸困难，也就是百姓俗称的“憋”“闷”“喘”“气短”等，这些表现是提示病情加重的重要提示，这往往提示患者出现呼吸衰竭，血气分析恰恰是识别呼吸衰竭重要检查。“流感下的北京中年”一文中提到“动脉抽血很疼”，疼痛的确有可能，因为动脉相对位置较深，痛感有可能会比普通抽血增加，但是病人大多可以接受。 解读四：呼吸支持很关键，因症施治勿过度。流感易导致严重并发症。部分患者会出现肺炎等并发症可发展为重症流感，少数重症病例病情进展快，可因急性呼吸窘迫综合征（ARDS）和/或多脏器衰竭而死亡。因此呼吸支持技术对治疗重症流感患者十分重要。目前可以选择的氧疗方式多样，从鼻导管吸氧、面罩吸氧、高流量吸氧、无创呼吸机支持到有创机械通气，再到各种“高大上”的辅助支持手段，如体外膜肺氧合（ECMO）等。无论如何选择，需要因人因地制宜，严格把握使用适应症。 如图：常用的吸氧装置选择在重症流感患者的救治中，家属经常会问我们“上了呼吸机就能好吧？”“上了ECMO就有救了吧？”医生常常这样解释：病人就如同等待救援的落水者，决定他是不是可以得救的，不仅包括他的水性（患者本身的情况）、营救方式（治疗手段的选择）、周围是风平浪静还是惊涛骇浪（打击的严重程度），还需要天时、地利、人和等等各种契机。而呼吸机/ECMO种种支持手段，就如同抛入水中的皮筏，它能让本可能快速沉水的人支撑更多的时间。而在这个过程中，落水者可能始终未被发现（病因不明），可能遇到新的恶劣环境（二重打击），可能因为体力不支（免疫受损）等等原因而最终未能获救，但不容置疑的是，皮筏的存在，至少在一定程度上让更多的人获得被救的机会。简单来说，ECMO作为一种生命支持的手段，与呼吸机一样，它们存在的意义，并不能治疗原发疾病，而是为治疗引起急性呼吸或循环衰竭的原发疾病赢得更多的时间。 2018年9月19日，中日医院第200例ECMO患者穿刺中ECMO技术的开展不仅需要严格而系统地培训，还需要一个成熟的密切配合的团队，也是为什么我们需要严格筛选合适的患者来接受支持，也是为什么只有在患者呼吸或循环衰竭到一定的程度才考虑应用这项支持技术。一定是病情决定选择ECMO。一定不可为了开展新技术而过度使用ECMO技术！ 解读五：器官损害有多样，做好支持把命保。流感病毒对各个器官均有损害，严重会引起急性肝损害、急性坏死性脑病、脓毒性休克、多器官功能衰竭等。严重病例需要进行密切监测，需要收入重症监护病房。对于有并发症的重症流感病例，需要各个器官系统均仔细关注，不可漏掉“敌人”的一丝一毫变化，做到知己知彼百战百胜。在用药方面，注意“武器”的选择，不鼓励早期“坦克大炮”一起打，不建议使用没有证据的经验性治疗，如大剂量激素，如肆意选择丙种球蛋白等，不能因为敌人过于强大，而盲目使用各种辅助用药。注意肾功能保护，有研究显示急性肾脏损害是重症流感常见的并发症，应该对患者肾功能、尿量等进行关注，避免使用肾脏损害药物；注意营养支持，这里强调营养应尽可能选择肠内营养，减少长期使用静脉营养，过长时间使用静脉营养，容易造成肠道菌群紊乱，丧失功能，容易继发各种严重感染，因此鼓励危重病人早期鼻饲饮食保证能量供应。流感救治需要综合的治疗，是通过细微症状准确判断病情变化，是悉心甄别异常化验指标的临床价值，是团队各成员通力合作共渡难关，是医患之间无比信赖的那份信念坚守，每个环节都至关重要。也许某个环节的成功不代表最后胜利，但是某个环节的细微错误一定会让你追悔莫及。对流感，要重视，要细致，要谨慎，勿以病情变化细微而不为，勿以经验用药想当然而为之。作者|王一民 中日医院呼吸中心主治医师。擅长|呼吸系统常见病、多发病的诊治。 更多精彩 请点击下方关键词查看国家紧急医疗队|慢阻肺|自助服务|打呼噜|过敏性鼻炎|口服避孕药|热射病|颈动脉|HPV疫苗|足跟痛|性激素|微听损|肌肤美白|清理药箱|揭秘宫寒|预防近视|类风湿关节炎|年轻人补钙

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