请大家帮忙看看我今年10月份做的处方点评报告有没有问题？

XX县中医院2018年10月份处方点评汇总
(包括住院部、急诊门诊、普通门诊)

一、抽查住院部30例患者的医嘱与处方，查出存在问题如下：
A.联合使用药物不合理的：
10月2日，XXX医师给住院号185552患者，同时开具奥硝唑氯化钠注射液和复方氨林巴比妥注射液。巴比妥类药物可使奥硝唑加速消除而降效并可影响凝血，因此本次配伍用药不合适。当天还同时开具了注射用头孢硫脒和克林霉素磷酸注射液，克林霉素是头孢硫脒的拮抗剂，两者联合使用也不合适。
   10月3日，XXX医师给住院号185475患者同时开具阿莫西林胶囊和克拉霉素胶囊。克拉霉素是阿莫西林的拮抗剂，配伍用药不适宜。
10月9日，XXX医师给住院号185701患者，同时开具多潘立酮片和消旋山莨菪碱片。多潘立酮可加强胃运动，促进胃排空；而胃肠解痉药(山莨菪碱)则抑制胃运动，延迟胃排空；两者合用可产生明显的药理拮抗作用，故不宜合用；
10月6日，XXX医师给住院号185593患者同时开具头孢哌酮舒巴坦和复方甘草合剂，因复方甘草合剂含乙醇，它与头孢哌酮舒巴坦合用，有致“双硫仑反应”的安全隐患。
10月9日，XXX医师给住院号185720患者，同时开具注射用头孢哌酮钠舒巴坦和克林霉素磷酸注射液，克林霉素是头孢哌酮钠舒巴坦的拮抗剂，应该避免联合使用。
10月9日至15日，XXX医师给住院号185709患者同时开具参麦注射液和含五灵脂的中药颗粒剂，因参麦注射液含人参，而人参畏五灵脂(十九畏)，故这几天使用的参麦注射液和含五灵脂的中药颗粒剂，都属于配伍用药不适宜。
10月11日，XXX医师给住院号185676患者，同时开具依那普利胶囊和吲达帕胺片，血管紧张素转换酶抑制药依那普利与排钾利尿药吲达帕胺合用，会引起血管扩张和相对的血管容量不足，从而出现直立性低血压和(或)急性肾衰竭，特别是在患者首剂给药或已存在水钠缺失时，更易发生；合用时应谨慎，应在傍晚服用低剂量的依那普利，并于第一次给药后，连续4小时密切监测血压变化；在调整剂量后，连续2周继续监测血压、体液状态和体重，此外，还必须监测肾功能。
10月13日，XXX医师给住院号185706患者，同时开具祛痰止咳胶囊80粒和3付含甘草的中药颗粒剂(于本月12日开方)，因祛痰止咳胶囊有芫花成份，中药“十八反”提示：芫花禁止与甘草同时入药！
10月16日，XXX医师给住院号185852患者，同时开具多潘立酮片和左氧氟沙星注射液。多潘立酮片和多种引起QT间期延长的药物(如：左氧氟沙星）合用，会增加发生扭转型室性心动过速的风险，不宜联合使用。
10月17日，XXX医师给住院号185735患者，同时开具罗红霉素分散片和注射用头孢唑肟钠。罗红霉素是头孢唑肟的拮抗剂，两者不宜联合使用。
10月18日，XXX医师给住院号185848患者,同时开具西咪替丁片与多塞平片。西咪替丁可抑制细胞色素P450酶，降低三环类抗抑郁药多塞平的首过代谢，增加其口服生物利用度，增加副作用(镇静、抗胆碱能效应和直立性低血压)发生的频率和严重性；故两者合用时应调整多塞平的剂量，否则就应该使用雷尼替丁或法莫替丁等药物来替代西咪替丁。
10月20日，XXX医师给住院号185702患者，同时开具奥硝唑氯化钠注射液和西咪替丁注射液，西咪替丁等可使奥硝唑加速消除而降效并可影响凝血，因此应禁止合用。
B.依据《抗菌药物临床应用指导原则》和卫办医政发[2009]38号文件的要求，发现本院部分医师在围手术期应用抗菌素预防感染用药方面存在一些问题：
10月2日，XXX医师给“臀部肿物切除术”患者（住院号185494），手术之后开具的是头孢唑肟钠（三代头孢），而I类切口预防性使用抗生素选择原则，应首选使用一代或二代头孢。
10月15日至26日，XXX医师给“剖腹探查和阑尾切除术”患者（住院号185810）开具头孢哌酮舒巴坦（三代头孢），因III类普通切口手术主要预防革兰氏阴性菌感染，预防本例（III类普通切口手术）感染使用二代头孢（如头孢西丁、头孢呋辛、头孢替安）即可，只有复杂、易引起感染的大手术，才考虑使用三代头孢，全例患者若使用头孢西丁，因其抗菌谱覆盖厌氧菌，本例患者15日至19日联合使用的奥硝唑还可以省去不用。
10月16日，XXX医师给剖宫产患者（住院号185835）开具了第三代头孢抗菌素头孢唑肟钠，按I类切口预防性使用抗生素选择要求，也是应该使用一代或二代头孢菌素。
10月31日，XXX医师给剖宫产患者（住院号186152）开具头孢唑肟钠（三代头孢），同样的，I类切口预防性使用抗生素选择原则，应该使用一代或二代头孢菌素。
C.中药饮片处方中的药物未按“君臣佐使”顺序排列或用药剂量不准确的：
10月2日，XXX医师为门诊发票号19647934患者开具“逐瘀止崩汤”，标准处方是:当归 10g 川芎 10g 三七 10g 五灵脂 10g 茜草 10g 丹皮 10g 艾叶 10g 乌贼骨 10g 没药 6g，煅龙骨 12g 煅牡蛎 12g 阿胶 12g; 本而次医师开方（由颗粒剂换算为相当于原药材的用量）是：当归 10g 川芎 6g 三七 1g 五灵脂 10g 丹皮 10g 艾叶 6g 乌贼骨 10g 没药 6g 煅龙骨 20g 煅牡蛎 20g 阿胶 3g；查后得知：川芎与艾叶大约是标准处方剂量的一半，三七是标准处方剂量的十分之一，阿胶是标准处方剂量的四分之一，此外，本次医师开方还忘记开具茜草了。最后提示：本处方有三七与阿胶共两味贵重药材，开具一付颗粒剂的话，10包三七(10g)颗粒需要41.75元，4包阿胶（12g）颗粒需要39.85元。所以，提出这样的建议：如果病人经济能力有限的话，最好开具中药饮片，这样治病的费用比较划算。最后提醒大家：广东一方药业的中药颗粒三七（1克/包）用完之后，我院将会使用华润三九药厂1.5g/包的三七颗粒（查看方法：翻开三九药业《协定处方手册》第15页，查找倒数第4行）。

10月5日，XXX医师给住院号185630患者开具“生化汤”，忘记开具桃仁1包；而当归和川芎按标准处方的用量应为2包，本次却只开具1包。
10月23日，XXX医师给住院号185971患者开具“保和汤” 药物未按“君臣佐使”顺序排列。
D.超权限使用抗菌素的：
10月7日，XXX医师给住院号185665患者开具了注射用头孢西丁。
10月25日，XXX医师给住院号186031患者开具了哌拉西林他唑巴坦。
E.超职称权限使用辅助用药的：
10月8日，XXX医师给住院号185631患者开具了小牛血清去蛋白提取物。
10月11日，X给住院号185742患者开具了天麻注射液。
10月12日，XXX医师给住院号185722患者开具了骨瓜注射液。
10月25日，XXX医师给住院号185999患者开具了注射用舒肝宁。

二、抽查急诊门诊和普通门诊的处方500张，发现存在问题如下：
A.联合使用药物不合理的：
10月7日，XXX医师给门诊发票号09028914患者同时开具头孢呋辛粉针和交沙霉素片，交沙霉素是头孢呋辛的拮抗剂，不宜联合使用。
10月8日，XXX医师给门诊发票号09026435患者同时开具氯霉素注射液和克拉霉素胶囊，因为这两种药物的作用靶点均为细菌核糖体50s亚基，会相互拮抗而失去抑制细菌蛋白质代谢而失去抗菌作用。
10月12日，XXX医师给门诊发票号09034714患者同时开具罗红霉素分散片和头孢克肟分散片，罗红霉素是头孢克肟的拮抗剂，两者不宜合用。
这里整理出来 “部分抗菌药物联合使用必须了解的知识点”：
　影响细菌蛋白质合成的常用药物的作用靶点如下表：

        抗菌素类别                 作用靶点
1.四环素类（如美满霉素）        细菌细胞间质核糖体的30s亚基
2.氯霉素        细菌细胞间质核糖体的50s亚基
3.林可霉素类（如克林霉素）        细菌细胞间质核糖体的50s亚基
4.大环内酯类（如克拉霉素）        细菌细胞间质核糖体的50s亚基
5.氨基糖甙类（如小诺霉素）        　细菌细胞间质核糖体的30s亚基
1.相同靶点的药物相互拮抗。比如这些不合理的药物合用：氯霉素（50s亚基）和大环内酯类的罗红霉素（50s亚基）合用、同为大环内酯类克拉霉素（50s亚基）和阿奇霉素（50s亚基）合用、林可霉素类的克林霉素（50s亚基）和大环内酯类的交沙霉素（50s亚基）合用等等。
2. β-内酰胺类抗生素（如青霉素类和头孢菌素类）与上面影响细菌蛋白质合成的药物合用，除氨基糖甙类合用β-内酰胺类抗生素可以增强抗菌效果之外，其它4类抗菌素与β-内酰胺类抗生素都是不合理的。虽然氨基糖甙类合用β-内酰胺类抗生素可以增强抗菌效果，但要注意氨基糖甙可能对听力的损害等严重的不良反应，还有，氨基糖甙类合用β-内酰胺类抗生素之后，肾毒性也会增强，还特别要注意合用的药物是否对患者肾功能造成了严重的损害。
10月13日，XXX医师给门诊发票号19649158患者同时开具甲氧氯普胺与多潘立酮，两药均为多巴胺受体拮抗药，作用基本相似，不宜联合使用。理由是，两药合用，会过量抑制多巴胺受体，导致胆碱能受体相对亢进，出现肌张力增高、面容呆板、动作迟缓、肌肉震颤、流涎等帕金森综合征样症状；急性肌张力障碍，出现强迫性张口、伸舌、斜颈、呼吸运动障碍及吞咽困难；静坐不能，出现坐立不安、反复徘徊；迟发性运动障碍，出现口——舌——颊三联征，如吸吮、舔舌、咀嚼，应该注意观察预防出现这些不良反应。
10月17日，XXX医师给门诊发票号19646378患者同时开具乙酰螺旋霉素片和氯霉素滴眼液，因为这两种药物的作用靶点均为细菌核糖体50s亚基，会相互拮抗而失去抑制细菌蛋白质代谢而失去抗菌作用。
10月21日，XXX医师给门诊发票号09035015患者(10个月)同时开具阿昔洛韦和维Ｃ银翘片；因维Ｃ银翘片含对乙酰氨基酚，阿昔洛韦与具有肾毒性的药物对乙酰氨基酚合用，可加重肾功能损害，并可使对乙酰氨基酚经肾排出量减少而引起毒性反应，特别对肾功能不全者更易发生；故阿昔洛韦应避免与肾毒性药物合用。
　　10月21日，XXX医师给门诊发票号09029932患者同时开具头孢拉定胶囊和交沙霉素片，交沙霉素是头孢拉定的拮抗剂，不宜合用。
B.药物使用方法不明确或没有按照说明书使用方法的：
10月9日，XXX医师给门诊发票号09002352患者开具罗红霉素分散片，用法是每天三次，正确的用法是每天两次。
10月9日，XXX医师给门诊发票号09026302患者开具左氧氟沙星胶囊、复方三叶香茶菜片、奥美拉唑胶囊和蒙脱石散，蒙脱石散的用法是：每天三次，每次1小包。正确的用法是：每天三次，每次1小包，饭后两小时（空腹时）服用，且与其它药物的服用时间间隔1小时以上。
10月12日，XXX医师给门诊发票号09034740患者开具头孢克肟片，用法是每天三次，正确的用法是每天两次。
10月17日，XXX医师给门诊发票号09002982患者（17岁）开具左氧氟沙星12粒。说明书（其实是中国药典）规定，18岁以下患者禁用。
10月19日，XXX医师给门诊发票号09002704开具的药物中，有头孢克肟片，用法是每天三次，正确的服用方法是每天两次。
C.中药饮片处方中的药物未按“君臣佐使”顺序排列和用药剂量不准确的：
10月5日，XXX医师给门诊发票号09026894患者开具“生化汤”，当归和川芎按标准处方的用量应为2包，本次却只开具1包。
10月25日，XXX医师给门诊发票号19649477患者开具“八正汤”， 处方中的药物未按“君臣佐使”顺序排列。
10月25日，XXX医师给门诊发票号19649465患者开具“六味地黄汤”，按标准处方之用量，熟地应为2包，而本次仅开具1包。
D.药品使用方法不明确的：
10月5日，XXX医师给门诊发票号09029495患者开具了4瓶输液，其中有2瓶左氧氟沙星注射和1瓶是0.9％氯化钠注射液150ml+克林霉素注液0.6克+地塞米松注射液5mg, 均未标注滴速。左氧氟沙星注射说明书规定，每100ml的滴注时间不少于1小时。提示：左氧氟沙星注射液滴速过快容易出现体位性低血压、晕厥等不良反应。克林霉素注液用法：静脉滴注时，每0.3g需用50～100ml生理盐水或5%葡萄糖溶液稀释成小于6mg/ml浓度的药液，缓慢滴注，通常每分钟不超过20mg，据此计算，本瓶液体滴注速度最快不超过约30分钟，算式是：150X15/30=75滴/分钟，因此本瓶液体可以标注：“75滴/分钟的速度滴注”。 克林霉素有神经肌肉阻滞作用，可引起骨骼肌无力和呼吸麻痹或呼吸抑制、暂停，需要在临床应用时提高警惕。浓度过高、滴速过快时，患者可出现恶心、呕吐、腹痛、腹泻等胃肠道反应，但滴注给药时间也不可以过长，以避免引起菌群失调，防止诱发伪膜性肠炎。开方后，应该告诉患者不要自行调节滴注速度。
10月8日，查XXX芳医师为门诊发票号19648105患者开具50％葡萄糖注射液20mlX8支，标记：口服7.5支，此用法不明确，患者可能会把药品直接口服，导致吸入葡萄糖速度加快，胰腺释放到血液中的胰岛素的量会增多，影响了糖耐量的准确度，还有可能会引起患者胃返酸等胃部不适的反应。正确的使用方法是：取7.5支加温开水至300毫升服用。
10月11日，XXX医师给门诊发票号09026865患者开具左氧氟沙星注射液1瓶，说明书规定，100ml滴注时间大于1小时，所以应该标注“滴速小于25滴/分钟”。开完处方之后，告诉患者不要自己调快滴注速度。
Ｅ.处方前记不合格的：
　10月13日，XXX医师给门诊发票号19649153患者开具中药饮片2付，临床诊断为“慢性咽炎”，非中医临床诊断。
10月20日，XXX医师给门诊发票号08035281患者开具中药饮片5付，临床诊断是“肝功能异常”，非中医临床诊断和症型。
10月20日，XXX医师给门诊发票号09029772患者开具无临床诊断的中药饮片两付。
D.不遵守每张处方用药种类不超过5种的规定的：
10月13日，XXX医师给门诊发票号09034741患者开具了单张处方共有药物7种。
10月23日，XXX医师给门诊发票号09035280患者开具了单张处方共有药物7种。
10月25日，XXX医师给门诊发票号09003045患者开具了单张处方共有药物6种。
E.不遵守每张普通门诊处方用药天数不得超过7天的规定的：
　10月9日，XXX医师给门诊发票号09026411患者开具可以服用10天的中药（颗粒）。
10月13日，XXX医师给门诊发票号09026482患者开具可以服用16天的中药（颗粒）。
10月13日，XXX医师给门诊发票号19649132患者开具可以服用15天的硝苯地平缓释片。
10月15日，XXX医师给门诊发票号09026411患者开具可以服用10天的中药（颗粒）。
10月21日，XXX医师给门诊发票号09026989患者开具替米沙坦片3合，每天一次，每次半片，可以服用84天。
F.超职称权限使用抗菌素的：
10月8日，XXX医师给门诊发票号19648991患者开具头孢克肟片4片。
10月12日，XXX医师给门诊发票号09034740患者开具头孢克肟片3.5片。
10月19日，XXX医师给门诊发票号09002704开具头孢克肟片5片。
Ｇ．精神类药品未按规定使用专用处方的：
　　10月28日，XXX医师给09002987患者开具曲马多缓释片2片，未使用“精二”处方。
三、抗菌药物处方专项抽查50份，存在问题如下：
1. 本院全部科室抗菌药物使用率均未超过上限（抗菌素使用率的上限是：普通门诊为20%，急诊门诊为40%、住院部为60%）。
2．全院细菌培养-药敏试验率偏低，都不符合要求。
3.有少部分医生有超权限使用抗菌药物和辅助用药的行为。

阿莫西林配伍克拉是抗幽门螺杆菌的常用配伍，内酰胺伍大环内酯也常用肺炎的病人，这是临床指导原则上写有的，你的理论过时了。

阿莫西林和克拉霉素治疗幽门螺旋杆菌 是可以的

tianji901 发表于 2018-12-3  11:43
拿你认为不确定出来讨论更好，一大堆

好像两种抗菌药物互为拮抗剂的说法不妥。

看着都累了。。。。。。

不求甚解

朋友，你这是把系统提示的问题医嘱的转出来的吗？，有的医嘱还是要结合临床具体情况来看，多和处方医师沟通，处方这样搭配出于哪方面考虑的，不过从你的汇总情况来看，贵院确实问题处方、医嘱也多，辛苦辛苦

看的很细致，加油。

拿你认为不确定出来讨论更好，一大堆

阿莫西林胶囊和克拉霉素胶囊。克拉霉素是阿莫西林的拮抗剂，配伍用药不适宜。有疑问