实用总结：妊娠期恶心呕吐的七大用药方案

实用总结：妊娠期恶心呕吐的七大用药方案

原创： 可心 来源:议药社

“十月怀胎”本是喜事，但不少准妈妈们往往被怀孕早期出现的恶心、呕吐现象扰乱了正常的生活，医学上称这种现象为“妊娠反应”。但这种正常的反应不仅会降低孕妇的生活质量，严重的还会影响母胎健康。那么妊娠反应一般从什么时候开始，会持续多久？有什么措施可以减轻反应，避免对身体造成伤害？或者说这种现象可以预防吗？
一、妊娠期反应的发病率高吗？诊断标准是什么？

恶心、呕吐在孕早期十分常见。据统计约有50%的孕妇会出现恶心和呕吐，25%有恶心无呕吐，仅有25%无症状【1】。其中只有0.3-3.0%的孕妇会发展为妊娠剧吐，引起脱水、电解质紊乱、酮症酸中毒。中、美指南都指出，几乎所有恶心、呕吐均出现在孕9周前，英国指南则强调仅在妊娠前3个月内出现且排除其他原因引起的才能诊断为妊娠期恶心、呕吐。

二、怎样减轻妊娠反应，有哪些治疗方案？

早期的恶心、呕吐如不及时治疗，就可能发展成妊娠剧吐。目前的治疗方案主要是对症治疗，包括非药物治疗、止吐药物治疗和肠内外营养。

非药物治疗
孕早期的准妈妈可以通过改变生活及饮食方式、心理疏导、穴位刺激来减轻妊娠反应。
▲注意休息，避免接触易诱发呕吐的各种刺激、少食多餐、进食高蛋白食物和避免辛辣油腻食物。
▲妊娠早期停止服用铁剂或含铁维生素，宜服用叶酸或含铁量低的儿童或成人维生素。
▲英美加三国指南【1-4】均推荐用姜治疗妊娠恶心呕吐。
▲英国和加拿大指南【2-4】指出，穴位按压和针灸可安全有效的用于治疗。

止吐药物治疗
止吐药是妊娠恶心呕吐和剧吐的主要方法。包括H1受体阻断剂、吩噻嗪类、多巴胺D2受体阻断剂和5-HT3受体阻断剂。四类药有效性很明确，但副作用和安全性也得引起重视。
一线用药：VB6、VB6+多西拉敏VB6在孕早期的恶心呕吐中应用频率很高，可见它的有效性安全性很高。中美加指南都强力推荐。可惜，多西拉敏尚未在我国上市。
二线用药：甲氧氯普胺、异丙嗪、昂丹司琼
▲研究证实，甲氧氯普胺也安全有效，没有证据显示对胚胎、胎儿和新生儿有不良影响，整个孕期都可使用。迟发型运动障碍是其不良反应，连续用药超12周可能增加这方面风险。
▲异丙嗪是吩噻嗪类的经典老药，治疗安全有效。中、美、英、加指南均有推荐。需引起注意的是万一引起锥体外系反应要立即停药。
▲昂丹司琼是一款化疗止吐药。现在越来越多的研究将它用于妊娠呕吐。鉴于其有增加心脏QT间期延长，引发尖端扭转型心动过速的风险，故建议单次剂量不应超过16mg。英国指南将昂丹司琼列为二线用药。加拿大指南则认为只有在其它方案治疗失败后方可考虑使用。
三线用药：糖皮质激素
▲甲基强的松龙可以缓解妊娠剧吐的症状。但在孕早期使用可有胎儿畸形的风险，比如裂唇。美国指南将甲强龙列为妊娠期恶心呕吐的最后杀手锏。英国指南将其列入三线用药。

肠内外营养
当孕妇持续呕吐并伴有酮体阳性时则应考虑住院治疗。包括静脉补液、补充维生素、纠正脱水及电解质紊乱防治并发症。
中国2015年版《妊娠剧吐的诊断及临床处理专家共识》提出了以下补液建议：
▲每天静滴NS、GS、GNS及平衡液共3000ml左右，其中加入0.1gVB6、0.1gVB1、2-3gVC,连续输液至少3天，维持每天尿量≧1000ml。
▲一般补钾3-4g/d，严重低钾血症补钾至6-8g/d。补钾的同时注意观察尿量，同时监测血清钾水平和心电图。需特别注意的是为防止发生Wernicke脑病,输注GS前应先补充VB1。

三、呕吐很严重时需要积极补液吗？补液时有何指征？

当持续性呕吐影响了日常的进食进饮，不能耐受口服止吐药和补液甚至出现了脱水体征；比如：尿酮阳性体重减轻时，则应住院给予积极的补液治疗。

四、孕妇多服VB6有害吗？

很多准妈妈和家人都认为VB6是必需营养素又能减轻妊娠反应，何不长期服用？殊不知长期服用VB6也会对胎儿不利。如果孕期服用大量VB6，胎儿就会产生高维生素状态的依赖性。当胎儿一出生，如果维生素来源没有母体那么充足，就会出现VB6缺乏症候群。易激怒、哭闹不安、癫痫样痉挛、眼球震颤、容易兴奋、反复咳嗽。这种现象是由于婴儿离开母体后相对缺乏VB6而导致抑制中枢神经系统物质含量降低除了神经系统症状外还会发生体重不增，一旦诊治不及时将留有智力低下后遗症。

五、妊娠期的恶心呕吐对胎儿有影响吗？

如果可以，该怎样预防？对于绝大多数准妈妈来说，轻度或中度的反应对妊娠结局几乎没有影响，还请妈妈们放心。当遇上剧吐时可能对胎儿造成影响，最常见的就是低体重儿。中美两国指南均提出，妊娠期的恶心呕吐治疗应始于预防。指南推荐孕前3个月口服复合维生素、微量元素及叶酸。因其可降低妊娠恶心、呕吐发生率和严重程度。加拿大指南也提到对于存在妊娠呕吐高风险的女性，可在确诊妊娠后预防性使用VB6或多西拉敏。

六、妊娠剧吐的用药流程图【5】

应用该流程时，必须排除其他原因引起的呕吐


七、中药疗法  

在妊娠呕吐中的作用生姜温中和胃,作为中医的止吐药无任何毒副作用。有实验者【6】将“半夏、人参、干夏汤”用于妊娠剧吐患者。结果显示，在普通补液基础上加用半夏4.5g，人参9g，干姜4.5g，接受治疗的患者比只接受常规补液的患者呕吐症状消失时间及酮体转阴时间均显著缩短。


参考文献:
【1】陈红，张华，漆红波 美国妇产科医师学会“妊娠期恶心、呕吐指南2015版”要点解读（J）中国实用妇科与产科杂志 2015,32（10）:929-933
【2】Royal College of Obstetricians and Gynaecologists. Themanagement of nausea and vomiting of pregnancy and hyperemesisgravidarum (green top guideline 69). 22 Jun2016
【3】Wise J. Women with nausea and vomiting in pregnancyshould be offered more support, say RCOG guidelines[J]. BMJ,2016,353:i3509
【4】Campbell K,Rowe H,Azzam H,et al. The Management ofNausea and Vomiting of Pregnancy [J] . J Obstet GynaecolCan,2016,38(12):1127-1137
【5】中华医学会妇产科学分会产科学组 妊娠剧吐的诊断及临床处理专家共识（2015）（J）中华妇产科杂志 2015,11（50）：801-804
【6】佟玉涛，李庆芬，干姜人参半夏汤治疗重症妊娠剧吐的疗效观察 （J）现代中西医结合杂志 2011，2（29）：3702-3703

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