医疗机构耐碳青霉烯的肠杆菌科 细菌、铜绿假单胞菌和鲍曼不动杆菌 防控指南介绍

世界卫生组织《医疗机构耐碳青霉烯的肠杆菌科
细菌、铜绿假单胞菌和鲍曼不动杆菌
防控指南》介绍
乔甫1，宗志勇1, 2
1. 四川大学华西医院医院感染管理部（成都 610041）
2. 四川大学华西医院感染性疾病中心（成都 610041）
宗志勇：四川大学华西医院感染性疾病中心教授、博士生导师，四川大学华西医院
医院感染管理部部长。本科毕业于华西医科大学临床医学专业，毕业后留华西医院感染
性疾病中心工作，历任住院医师、住院总医师、讲师、副主任医师和教授。2006 年获澳
大利亚政府全额奖学金赴澳大利亚悉尼大学感染与微生物中心攻读博士，2009 年获博士
学位回国。现主要从事重症感染的诊治、细菌耐药性研究和医院感染防控。已发表 SCI
收录文章 80 多篇。获国家自然科学基金优秀青年科学基金项目、英国皇家学会牛顿高级
学者基金资助。
【摘要】 耐碳青霉烯的肠杆菌科细菌、铜绿假单胞菌和鲍曼不动杆菌是医院感染的重要病原体，并在最近
几年内广泛扩散。为预防和控制此类耐药菌在医疗机构内传播，2017 年世界卫生组织组织编写了《医疗机构耐
碳青霉烯的肠杆菌科细菌、鲍曼不动杆菌和铜绿假单胞菌防控指南》。该文将从指南编写的背景、编写过程、主
要防控措施、优缺点等方面进行介绍，希望能帮助广大感染预防和控制从业人员落实指南，切实降低这些多重耐
药菌的医院感染。
【关键词】 耐碳青霉烯肠杆菌科细菌；耐碳青霉烯铜绿假单胞菌；耐碳青霉烯鲍曼不动杆菌；世界卫生组
织；防控指南
Interpretation of Guidelines for the Prevention and Control of Carbapenem-resistant
Enterobacteriaceae, Acinetobacter baumannii and Pseudomonas aeruginosa in Health
Care Facilities
QIAO Fu1, ZONG Zhiyong1, 2
1. Infection Prevention and Control Department, West China Hospital, Sichuan University, Chengdu, Sichuan 610041, P. R. China
2. Department of Infectious Diseases, West China Hospital, Sichuan University, Chengdu, Sichuan 610041, P. R. China
Corresponding author: ZONG Zhiyong, Email: zongzhiyong@gmail.com
【 Abstract】 There is a worldwide consensus that urgent action is needed to prevent and control multi-drug
resistant organisms in health care settings, especially carbapenem-resistant Enterobacteriaceae (CRE), carbapenemresistant Acinetobacter baumannii (CRAB) and carbapenem-resistant Pseudomonas aeruginosa (CRPsA). In 2017, to focus
on this topic, World Health Organization organized experts worldwide to develop guidelines for the prevention and
control of CRE, CRPsA and CRAB. In this paper, we introduced the background, development process, main measures,
advantages and disadvantages of the guidelines to help infection prevention and control practitioners take actions properly
based on the guidelines.
【 Key words】 Carbapenem-resistant Enterobacteriaceae; Carbapenem-resistant Acinetobacter baumannii;
Carbapenem-resistant Pseudomonas aeruginosa; World Health Organization; Guidelines
DOI： 10.7507/1002-0179.201803013
通信作者：宗志勇， Email： zongzhiyong@gmail.com
华西医学 2018 年 3 月第 33 卷第 3 期 • 259 •
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1 背景
近年，耐碳青霉烯革兰阴性菌引起的医院感染
不 断 增 加 ， 特 别 是 耐 碳 青 霉 烯 肠 杆 菌 科 细 菌
（carbapenem-resistant Enterobacteriaceae，CRE）、耐
碳青霉烯鲍曼不动杆菌（carbapenem-resistant
Acinetobacter baumannii，CRAB）和耐碳青霉烯铜绿
假单胞菌（carbapenem-resistant Pseudomonas
aeruginosa，CRPsA）。美国疾病预防控制中心的监
测数据显示， 49.5% 的鲍曼不动杆菌、19.2% 的铜绿
假单胞菌和 7.9% 的肺炎克雷伯菌对碳青霉烯耐
药。世界卫生组织（World Health Organization，
WHO）2014 年《全球细菌耐药报告》显示，所有
成 员 国 均 报 告 了 耐 碳 青 霉 烯 肺 炎 克 雷 伯 菌
（carbapenem-resistant Klebsiella pneumoniae，
CRKP），一些国家肺炎克雷伯菌对碳青霉烯的耐药
率甚至超过了 50%。另外，耐碳青霉烯革兰阴性菌
（特别是 CRKP）已经造成数起大规模的医院感染
暴发，涉及法国、德国、希腊、意大利、英国、美国
等国家。而且，此类细菌引起的暴发还发生于传统
意义上被认为比较安全的操作，如 2014 年 JAMA
报告的美国伊利诺斯州某大型医院由内镜操作引
起 39 例患者感染 CRE [1]，尽管内镜使用后按照说
明书进行了规范的清洗、消毒，但仍无法避免暴发
发生，这显示此类细菌具有强大的生存能力和传播
能力。
这类细菌对抗菌药物高度耐药，导致临床治疗
困难，引起较高的病死率。一项 Meta 分析资料显
示，CRE 感染的归因死亡率高达 26%～44%；与碳
青霉烯敏感的铜绿假单胞菌相比，CRPsA 引起的菌
血症病死率要高 3 倍以上； CRAB 也是如此 [ 2 ]。
WHO 专家认为，无论高收入国家还是中、低收入
国家，都应该密切关注这些对公众健康造成严重威
胁的病原体，全球需要一个基于循证医学的防控指
南来指导医疗机构采取针对性措施预防和控制此
类病原体在医疗机构内传播[3]。
2 指南的编写过程
WHO 的服务提供和安全部门（Department of
Service Delivery and Safety）按照《WHO 指南编写
手册（2014 版）》组织、开展该指南的编写工作，成
立了指南指导小组、编写小组、系统综述小组和同
行评议小组，在循证基础上编制指南。指南编写包
括 6 个 过 程 ： ① 确 定 P I C O 问 题 ， 即 对 象
（ P o p u l a t i o n / P a r t i c i p a n t s ） 、 干 预 方 法
（ I n t e r v e n t i o n）、对照（ C o m p a r a t o r）、结果
（Outcome）；② 通过系统综述评价现有证据；
③ 整理国家和地区感染预防和控制（感控）计划和
策略清单；④ 评估并整合证据；⑤ 使用 GRADE
证据分级系统形成建议；⑥ 撰写指南，并制定推
广和实施计划。
3 指南提出的关键措施
该指南通过综述现有的文献资料，给医疗机
构提出了预防和控制 CRAB-CRE-CRPsA 的 8 个
措施。
3.1 实施多模式感控干预策略
多模式感控干预策略是目前医院感染防控的
趋势， 2016 年 WHO 在《国家和急性病诊疗机构
医院感染预防与控制项目核心内容》中提出多模
式干预策略是成功实施感控的最有效方法[4]。本指
南提出了包括手卫生、监测、接触预防、患者隔离
和环境清洁在内的多模式干预策略，并要求医疗机
构领导层必须明确支持预防 CRE-CRAB-CRPsA 传
播，包括在人力、物力和管理方面的支持，根据感
控计划给予必要的经费支持。教育、培训、监督和
反馈是成功实施多模式干预策略的关键。此外，指
南特别强调高质量的微生物实验室是有效实施感
控措施的重要保障。
指南中使用的证据主要来自于高收入国家的
研究，相对缺乏中、低收入国家的研究。尚需对多
模式干预策略的最佳组合及其效果进行进一步研
究，也缺乏最佳成本效益研究，这些都是未来感控
研究的方向。此外，经过多年的宣传、教育、培训，
大多数医院感染防控人员和临床医务人员基本上
都能理解多模式的重要性，但关键在于如何实施。
3.2 根据 WHO 手卫生指南的要求推广手卫生
手卫生一直都是预防和控制医院感染最简单
有效的措施之一，早在 2005 年 WHO 就发布了
《医疗机构手卫生指南》，并于 2009 年更新[5]。目
前尚无高质量的研究证明良好的手卫生能有效防
控 CRE-CRAB-CRPsA 传播，但 WHO 的系统综述显
示，通过实施多模式干预策略提高手卫生的依从性
能有效预防 CRE-CRAB-CRPsA 等多重耐药菌感
染[6]。指南指出，在实施手卫生过程中，应特别关
注：① 手卫生依从性和使用速干手消毒液的频率
取决于产品放置的位置和产品的有效性；② 根据
WHO 指南监督手卫生依从性非常重要。在资源缺
乏国家，还需进一步研究监测手卫生依从性最有
效、最可行的方法。
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3.3 CRE-CRAB-CRPsA 感染的监测和无症状定植
患者的筛查
没有数据就没有发言权。因此，开展 CRECRAB-CRPsA 感染监测非常重要，包括对临床症
状、体征和实验室测试结果的监测，要求微生物实
验室能常规开展及时、准确的 CRE-CRAB-CRPsA
检测。医疗机构应根据本地区的流行情况和风险
评估决定是否对 CRE 定植患者开展筛查，筛查对
象主要包括 4 个重点人群：① 既往有 CRE 定植或
感染的患者；② 流行病学上与 CRE 感染或定植患
者有过接触的患者；③ 近期在 CRE 流行区有住院
史的患者；④ 高感染风险的患者，如免疫缺陷患
者、入住重症监护病房、移植病房、血液病房的患
者。筛查应在患者入院时或发生暴露后尽快开展，
至少应筛查 1 次，也可定期筛查，如每周 1 次或每
2 周 1 次，从操作层面来说，采集肛拭子是最适合
的方式。另外，在开展筛查时也需要考虑伦理问题。
CRE 筛查的理想时间点、时间间隔、方法、成
本效益等问题还需要进一步研究， CRE 去定植也
无适合方法，更无明确的定义来判断 CRE 定植患
者去定植是否成功。对于 CRAB 和 CRPsA 定植患
者的筛查问题更多，包括是否需要筛查、最佳筛查
方法等都还需要进一步明确。另外，即使发现了
CRE-CRAB-CRPsA 定植，对无症状定植患者进行感
控干预措施能否降低 CRE-CRAB-CRPsA 的感染也
不明确。
3.4 接触预防
指南建议应对 CRE-CRAB-CRPsA 定植或感染
的患者实施接触预防，这包括 5 项核心措施：适当
地安置患者、使用手套和隔离衣等个人防护用品、
限制转运、使用一次性或专人专用的诊疗用品、确
定病房环境清洁和消毒的优先顺序。在医疗机构
内，对 CRE-CRAB-CRPsA 定植或感染患者进行接
触预防应作为标准诊疗措施之一，同时，对员工进
行接触预防的培训并监控其执行的依从性是至关
重要的。在某些情况下，应根据风险评估的结果，
在筛查结果出来前对患者进行提前隔离。另外，在
实施接触预防措施时，应充分考虑到该项措施可能
给患者带来不适或不满意的情况。但目前仍未明
确何时终止隔离，也缺乏如何更优化地使用隔离衣
和手套方面的研究，以及制作隔离衣材料的功效与
成本效益方面的研究，指南编写组专家认为一次性
隔离衣和可重复使用的隔离衣均可使用。
3.5 隔离
应将 CRE-CRAB-CRPsA 定植或感染患者与非
定植或感染的患者分开安置，将此类患者安置于单
间或是对定植或感染同种病原体的患者进行集中
安置。用于隔离的单间病房最好有独立的卫生
间。当然，将患者隔离起来也可能带来潜在的危害
和其他后果，如引起社会孤立、沮丧、焦虑等心理
负担。问题是，在资源不足的地区，没有足够的单
间或没有办法做到集中安置，这时是否可以通过增
加患者的床间距来预防感染的传播尚不明确。而
且，CRE-CRAB-CRPsA 的传播动力学以及这 3 种病
原体之间在传播上有何差异尚需进一步研究。
3.6 环境清洁
从功效性、成本效益、使用方便性等方面来
说，目前尚无理想消毒剂和消毒方法对 C R E -
CRAB-CRPsA 定植或感染患者环境消毒，不过有
3 篇文献报告使用次氯酸盐有效，常用浓度为 1‰。
指南强调，对保洁员进行合适的培训是取得良好环
境清洁效果的关键。医疗机构可采用多策略模式
来提高清洁效果，包括全院性制度、有组织的培
训、监控清洁措施的依从性等。暴发时，需要暂时
关闭病房进行强化清洁消毒。但“强化” 尚无标
准定义，其效能和效力也需要再研究。尽管有系统
综述认为不动杆菌属细菌在环境中可以存活 3 d～
5 个月，大肠埃希菌可以存活 1.5 h～16 个月，铜绿
假单胞菌在干燥的地面上可以存活 5 周的时间[7]，
但是指南编写组认为 CRE-CRAB-CRPsA 在环境中
的存活时间还需要更多的研究证实。
3.7 筛查环境中 CRE-CRAB-CRPsA定植或污染情况
当流行病学上怀疑时，可以考虑开展环境中
CRE-CRAB-CRPsA 的监测培养。专家们建议，在
CRAB 暴发时环境筛查培养的相关度较高，而
CRPsA 暴发时，水和水系统最容易受到污染，主要
包括水池和水龙头等。但是，还需要进一步研究确
定环境中 CRE-CRAB-CRPsA 污染的最佳采样方法
和鉴定程序，尽可能查出环境中污染的微生物。
3.8 监督、检查和反馈
对感控措施依从性的监督、检查和反馈，是任
何一个有效干预措施的基础。应定期对多模式干
预策略进行督导检查，包括但不仅限于手卫生的依
从性。需要注意的是，对参与监督、检查的人员进
行培训是非常关键的。在今后的工作中可以考虑
发明并评价新的监控方法，如电子化的监控手段。
4 指南的优缺点
近年，多重耐药菌的流行不断增加，已经广泛
地引起了各方关注。国内专家组织也撰写了一些
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指南，比如 2015 年《中国感染控制杂志》组织编
写了《多重耐药菌预防与控制专家共识 2015》 [8]，
与这些指南相比，本指南更严谨，更重视循证医学
的证据，同时兼顾了患者感受和参与度、伦理要
求、经济效能等各方面的内容，指出了目前证据上
的缺陷和未来研究的方向，这为我们感控从业人
员、有志于从事 CRE-CRAB-CRPsA 防控工作的人
员指明了方向。该指南也存在其局限性，其一，证
据大多来源于发达国家，缺乏欠发达地区的研究，
未充分考量医疗资源不足地区的实际情况（如加
床、病房过于拥挤、护床比低等）；其二，证据级别
都不高，反映了感控研究的现状，整体缺乏高质量
的研究；其三，医院感染预防与控制工作有其复杂
性，涉及环境、设备、行为等各方面，指南中提出的
几项建议并未囊括所有的防控措施。
5 医疗机构如何落实
我国 CRE-CRAB-CRPsA 的流行也日趋严重，
CHINET 的监测数据显示，2016 年肺炎克雷伯菌、
铜绿假单胞菌、鲍曼不动杆菌对亚胺培南的耐药率
分别上升至 15.4%、28.7% 和 65.3%[9]。而由于我国
属于中等收入国家，2014 年卫生总费用仅占国民生
产总值的 5.55%，政府卫生支出占卫生总费用的
29.96%[10]，而医疗机构对感控的投入也相对不足。
因此，在现有的条件下完全按照指南的要求来执行
存在一定的困难，我们应该结合自身特点来执行预
防和控制 CRE-CRAB-CRPsA 的措施，这需要我们
做到以下几点：
① 熟读指南，夯实专业基础知识。从事医院
感染管理的工作人员囊括医疗、护理、检验、流行
病学等专业，且护理背景的从业人员较多，而医院
感染管理涉及的知识面较广，特别是微生物知识，
这就需要加强再学习。做好 CRE-CRAB-CRPsA 的
防控工作，必须丰富微生物学知识，了解这 3 类细
菌的生物学特性、传播特性和流行特点。同时，还
需要带着批判的眼光阅读该指南，吸其精髓，弃其
不足。
② 深入临床，发现引起感染/定植的高危因
素。感控的从业人员必须做到“ 手足口” ——勤动
手、勤跑动、勤沟通，细致观察临床诊疗中的各项
操作，必要时可以“ 进驻” 高危科室，通过观察、
讨论和流行病学分析，发现真正的感染源和传播
途径。
③ 建立质控体系。医院感染监测与干预工作
必须建立质控体系，才能切实推动感控工作，降低
医院感染发病率。收集数据的同时，还必须关注数
据质量，滥竽充数的数据只会误导临床和医院内感
控方向；感控工作人员不仅要求临床工作人员做
什么，还必须关注他们的依从性、执行率，这是干
预措施是否起效的关键。
④ 关注经济效价学分析。我国是发展中国
家，资源配比不足，因此不能盲目跟风指南、跟风
文献。实践中要对指南提出的防控措施进行再评
价，采用效能最高、最适合的感控措施。
⑤ 适当邀请患者参与感控。感控工作关乎着
医疗安全和医疗质量，与患者利益密切相关，适当
邀请患者参与感控项目有助于推动工作。目前，国
内外均有邀请患者参与感控工作的成功案例，如日
内瓦大学医院邀请患者参与手卫生项目，成功地提
高了手卫生依从性[11]。6 结语
耐碳青霉烯革兰阴性菌等多重耐药菌的肆虐
流行，已经成为严重的公共卫生问题，严重威胁着
患者的生命健康，也带来了沉重的社会负担，需要
积极应对。 WHO 的《医疗机构耐碳青霉烯的肠杆
菌科细菌、铜绿假单胞菌和鲍曼不动杆菌防控指
南》提出了防控思路、方法和注意点，也指明了未
来的研究方向，值得深入学习。作为感控工作者，
应深入学习，参考指南，落实防控工作，但由于国
情不同、流行情况不同，也应辩证地使用该指南，
结合实际情况，稳步推动多重耐药菌的防控工作。
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