ABM临床指南|乳腺炎 2014修订版

乳腺炎母乳喂养医学会（ABM）临床指南# 4 |2014修订版   Lisa H. Amir ，母乳喂养医学会临床指南制定委员会
介绍

乳腺炎是哺乳期女性的常见状况；依据不同的定义以及产后随访的时间长短的前瞻性研究估计，其发生率介于3%到20%1-3，虽然在哺乳期的任何时间都可能发生乳腺炎，大部分的乳腺炎个案发生于产后前6周。这个领域里的研究实验很少。每一项建议的证据质量（证据等级，I，II-1，II-2，II-3，以及III）根据美国预防服务工作组附录A评级工作组4在本文档中的圆括号中列出。

定义与诊断

乳腺炎的一般临床诊断是，发红，发热，触痛，以及乳房有楔形区域的触痛，并伴随38°5或以上体温，颤抖，流感样酸痛，以及全身不适5。然而乳腺炎的字面意义，以及在这里的定义是，乳房的炎症反应；这个炎症，可能包含，也可能不包含细菌感染6，7。当乳房的某个区域出现肿胀或者“阻塞”/“堵塞”时，发红，疼痛，发热可能都会出现，但是不一定会出现感染。从乳房肿胀到非感染性乳腺炎再到感染性乳腺炎，以及乳房脓肿，这似乎是一个连续的过程7。（II-2）

诱发因子

以下的因素可能会诱发哺乳期的女性发生乳腺炎7，8。这些因素除了会导致乳汁淤积以外，与乳腺炎的相关性证据通常未有结论（II-2）：
* 乳头损伤，尤其是有金黄色葡萄球菌定植时
* 哺乳次数不频繁或者固定哺乳次数或者时长
* 漏喂一次
* 较差的含接或者吸吮力弱或者不协调吸吮，导致乳汁移除无效
* 母亲或者婴儿疾病
* 乳汁过多* 快速离乳
* 乳房受到压力（例如胸罩太紧，汽车安全带）
* 乳头白点或者乳腺开口或者导管堵塞：乳汁气泡或者“水泡”（局部的炎症反应）9
* 母亲的压力以及疲劳

检查

实验室的检查或者是其他的诊断方法对乳腺炎来说并非常规需要或者操作。世界卫生组织关于乳腺炎的出版物建议，乳汁细菌培养和抗生素敏感性测试在以下情况下“应该进行：
* 抗生素使用两天仍无改善
* 乳腺炎复发
* 院内获得性乳腺炎
* 常规治疗抗生素过敏
* 严重或者不寻常的案例 ”7（II-2）

乳汁细菌培养可以使用手挤出干净的中段乳汁样品，到无菌的尿液收集瓶当中（例如，丢弃刚开始挤出的一小部分乳汁，避免乳汁样本被皮肤的菌群污染，随后将乳汁挤入无菌收集瓶中，小心不要触及收集瓶的内部）。收集乳汁之前需要清洁乳头，可以进一步减少皮肤污症状染以及出现细菌培养的假阳性结果。症状的严重程度与更高的细菌和/或病原体计数相关10。（III）

管理

有效乳汁移除由于乳汁淤积通常是乳腺炎的起始因素，因此乳腺炎的最重要管理步骤就是频繁而有效地进行乳汁移除：
* 母亲应该被鼓励更多次地哺乳，并从患侧开始喂养
* 如果疼痛干扰了喷乳反射，可以从健侧开始喂，等到喷乳反射出现的时候马上转换至患侧哺乳
* 将宝宝的下巴或者鼻子对准乳房上堵塞的地方，将会有助于患处的乳汁流出
* 在哺乳的同时按摩乳房，使用食用油或者将无毒的润滑油涂于手指，也能够帮助促进乳汁移除。母亲自己或者某个帮手的按摩应该从堵塞区域移动至乳头处
* 哺乳之后，使用手挤奶或者吸奶器可以增大乳汁的排出并且加速解决问题11（III）另外一个处理肿胀乳房的方法是液体流动，目的旨在促进液体通往腋下淋巴结进行排出12。母亲斜倚，手部轻柔地移动轻抚从乳晕到腋下的皮肤表面12（III）。对于健康，足月的新生儿来说，乳腺炎的母亲持续进行哺乳并没有证据导致风险7。不能够持续哺乳的女性应使用手挤奶或者吸奶器将乳汁当中挤出来，因为突然中断哺乳比持续哺乳，发展成乳房脓肿的风险会更高11。（III）

支持措施

休息，充足的水分，以及营养都是很重要的措施。为了让母亲获得足够的休息，家务分担的帮助是必要的。仅在哺乳之前对乳房热敷——例如，热水澡或者热敷包——可以帮助促进喷乳反射以及乳汁的流速。在哺乳之后或者乳汁挤出来之后，冷敷包在乳房上的使用能够减轻疼痛和水肿。尽管绝大多数的乳腺炎的女性都可以在门诊进行处理，对于那些生病的女性来说，需要使用静脉输入抗生素，以及/或者在家里无法受到支持照护，住院管理应该纳入考虑。婴儿与母亲同室是强制的，因此母乳喂养得以持续。在某些医院中，母婴同室要求婴儿一并住院。

药物治疗管理

尽管哺乳期的女性常常不情愿服用药物，但是对于乳腺炎的女性来说，一旦有使用药物的指征，她们应被鼓励服用适宜的药物。
止痛药
止痛药可以有助于喷乳反射，应该鼓励母亲服用。比起单纯止痛药例如扑热息痛/对乙酰氨基酚，有抗炎反应的药物例如布洛芬，要更为有效地降低炎症反应的症状。布洛芬的使用到达1.6g/天的剂量，乳汁当中也不会检测到，因此被认为是与母乳喂养兼容的13。（III）
抗生素
如果乳腺炎的症状轻微并且出现不超过24小时，保守的管理（有效的乳汁移除和支持措施）就足够了。如果症状在12-24小时内没有改善或者如果妈妈症状加重，抗生素应该开始使用7。在全世界范围内，最常见导致感染性乳腺炎的病原体是耐青霉素的金黄色葡萄球菌14，15.较少见的致病菌种是链球菌或者大肠杆菌11.建议使用的抗生素通常是耐青霉素酶的青霉素5，例如双氯西林或者氟氯西林，每次500mg，每天4次16，或者根据当地抗生素敏感性推荐。第一代的头孢菌素通常也被用来作为一线用药，但是由于其广谱抗菌的作用，可能较少推荐（III）。头孢氨苄对于怀疑青霉素过敏的女性来说通常是安全的，但是对于有严重青霉素过敏的案例来说，建议使用克林霉素16（III）。相比氟氯西林来讲，双氯西林似乎更少引起肝损伤的几率17。很多权威人士建议抗生素的疗程为10-14天18，19；然而这个推荐并没有进行对照实验（III）。在孤立的乳腺炎和乳房脓肿的案例中，金黄色葡萄球菌对于耐青霉素酶青霉素的抗药性一直在增加（即耐甲氧西林金黄色葡萄球菌，也称为耐苯唑西林金黄色葡萄球菌）20-22。（II-2）临床医生应该留意到在他们所在的社区发生的可能性，并且，当使用一线药物，乳腺炎的症状在48小时以后无改善时，应该进行乳汁的细菌培养以及抗生素的敏感性测试。当细菌培养还没出结果，针对这样的反应迟钝型病例，选择抗生素时还要注意到MRSA的区域耐药模式。MRSA可能是社区获得性微生物，并且已经被报道在一些社区，尤其是在美国和台湾，在乳房脓肿的案例当中的常见病原体21，23，24（I，II-2）。而在这个时候，MRSA的发生率在其他国家比较低，例如英国25。（I）绝大多数耐甲氧西林的葡萄球菌属使用万古霉素或者甲氧苄啶/磺胺甲噁唑有效，而利福平可能无效26 。值得注意的是，无论敏感性测试如何，耐甲氧西林金黄色葡萄球菌应推定在大环内酯类和喹诺酮类抗生素治疗上具有耐药性27 （III）。跟使用其他抗生素一样，重复的疗程会使得女性乳房和阴道念珠菌感染的风险增加28，29。

随访

对于以上的治疗，临床反应通常是快速而明显的。如果乳腺炎的症状在随后几天的合理治疗，包括抗生素的治疗之后仍无好转，应考虑进行其他原因的鉴别诊断。要求作进一步的调查来确认是否有耐药性细菌，脓肿的形成，潜在的肿块或者是炎性癌或者导管癌。在同一个部位超过两次或者三次的复发也要确保进行详细的评估，以排除潜在的肿块或者其他不正常的可能性。

并发症

母乳喂养的早期中断
乳腺炎可能导致难以招架的急性症状，这会促使妈妈考虑中断哺乳。然而，有效的乳汁移除，是治疗最重要的组成部分7 。哺乳的急性中断可能实际上使得乳腺炎加剧并且增加了乳腺脓肿的风险；因此，有效的治疗和来自健康照护者与家庭的支持在这个时候是非常重要的。妈妈们需要得到再次的保证，即她们在哺乳过程中服用的抗生素是安全的。
脓肿
尽管经过了合理的治疗，乳房上仍旧有一个界限分明的区域持续发硬，发红，以及触痛，那么就要怀疑脓肿。脓肿在乳腺炎的女性当中的发生率是大约3%30 。（II-2）一开始的全身症状和发烧可能已经解决。乳房的超声诊断可以辨别出液体的聚集。通常，使用针吸可以对这些积液进行引流，这项操作本身即是诊断也是治疗。连续几次的针吸可能会需要31-33 。（III）在有一些案例中，需要在超声引导下进行针吸。吸出来的积液或者脓液应该被送去进行细菌培养。对于一些细菌的抗药性，也需要考虑到其在特定环境下的耐药性发生率。如果脓肿面积很大或者是多发性脓肿，可能要进行手术引流。在手术引流之后，即使引流管存在，只要婴儿的嘴巴没有直接接触到化脓的积液或者是感染的乳汁，患侧的哺乳仍应继续。在脓肿引流之后，应继续进行一个疗程的抗生素治疗。（III）
念珠菌感染
念珠菌感染已经被认为与灼烧状乳头疼痛以及放射性乳房疼痛症状相关18 。由于乳头和乳房可能在检查的时候看起来是正常的，而且乳汁培养也可能并不可靠，因此诊断是困难的。对于乳房其他的病因学的仔细评估应该进行，尤其是着眼于含接不良，并且排除雷诺氏/血管痉挛以及局部乳头损伤。在乳头裂口处进行细菌培养时，很可能就有金黄色葡萄球菌35-37。（I）最近一项研究调查了有这些典型症状的女性，在清洁乳头以后对乳汁进行了细菌培养，相较于35个正常的对照组都没有培养出念珠菌，29个有症状的实验组钟，只有1个培养出了念珠菌38 。测量念珠菌生长的副产物[(1,3)b-d-glucan]时，两者之间也并没有明显差异38。然而，在另外一个最近的研究中，证据是冲突的，这项研究中，有症状女性的乳汁细菌培养有30%的几率是念珠菌阳性，而无症状的对照组女性是8%39 。（I）有乳头灼烧痛以及乳房疼痛的女性可能有更大的几率在乳头PCR（聚合酶链反应）抹片结果中呈念珠菌阳性40 。一项大型的队列研究使用分子技术同时进行标准的菌培养，对研究对象在产后随访了8周，发现乳房痛同时伴随乳头灼烧痛的女性与念珠菌属有关，而并不是金黄色葡萄球菌属41 。（II-2）需要更多关于这方面的研究。在此之前，抗真菌药物的实验，有或者没有细菌培养，都是基于当前的专家一致推荐。（III）

预防（III)8
有效地管理乳房充盈及乳房肿胀
* 应该帮助母亲改善婴儿在乳房上的含接方式
* 喂养次数不应被限制
* 当乳房很胀满婴儿无法进行含接或者婴儿无法缓解乳房胀满时，母亲应被教授进行手挤奶。如果可以，吸奶器也是可以使用的，但是所有的母亲应该能够根据需要手动挤奶，因为需要挤奶的时机可能非预期出现。
对于任何乳汁淤积的征兆提高警惕
* 母亲应该被教授检查自己的乳房是否有硬块，疼痛或者发红。
* 如果母亲发现有任何乳汁淤积的征兆，她需要休息，增加哺乳的频率，喂奶之前进行热敷，如“有效乳汁移除”那个章节所提到的，按摩任何肿块区域。
* 如果症状在24小时内没有缓解，母亲应该联络他们的健康照护者。对哺乳的其他困难提高警惕有乳头损伤，或者无法安抚的婴儿，或者那些觉得自己的乳汁不足的母亲，都需要有技巧地进行帮助。
休息
由于疲劳常常会诱发乳腺炎，健康照护提供者应该鼓励哺乳的母亲获得足够的休息。提醒家庭成员给予哺乳母亲更多的帮助并且鼓励母亲在需要的时候寻求帮助可能会有用处。
良好的卫生
习惯由于金黄色葡萄球菌无论是在医院还是社区，都是一种常见的共生细菌，不要忽略保持手部卫生是非常重要的14，42。对于医护人员、新手妈妈以及她们的家庭来说，保持手部的良好卫生习惯是很重要的。吸奶器设备可能同样是污染的来源，同时应该在使用以后以肥皂和热水完全清洁。

未来研究的建议
关于乳腺炎的预防，诊断以及治疗的几个方面都需要研究。首先，对于乳腺炎的定义达成共识是至关重要的43 。我们需要知道，什么时候需要使用抗生素，最合适的抗生素是什么，以及治疗的最佳时长。益生菌在预防和治疗当中的角色需要被确定下来。最后，按摩来预防和治疗乳房肿胀以及感染的角色需要进行澄清。

翻译：王玥菲参考文献 略