教科书之争：葡萄糖加碳酸氢钠，不是配伍禁忌！

教科书之争：葡萄糖加碳酸氢钠，不是配伍禁忌！
来源：丁香园 作者：王树平 田雪梅

临床上，一般将 5% 的碳酸氢钠与含糖注射液（如 5% 的葡萄糖注射液、10% 的葡萄糖注射液或葡萄糖氯化钠注射液）以一定的比例进行配伍后用于静脉注射，纠正患者的酸中毒。
但是，很多医师对这一做法表示怀疑：碱性的碳酸氢钠和酸性的葡萄糖混合，这不是配伍禁忌吗？这两种注射液是否能配伍进行静脉输注，目前确实存在争议。

我反对：酸碱混合会产生有毒物质！

中国药典（2015 年版）二部中明确规定 [1]：葡萄糖注射液的 pH 为 3.2～5.5，而碳酸氢钠注射液的 pH 值为不高于 8.6。《400 种中西药注射液剂临床配伍应用检索表》中记录的碳酸氢钠注射液的 pH 值为 7.5～8.5。
•        首先，二者联合使用是发生中和反应，降低作用；
•        其次，碱性物质可使葡萄糖分解加速， 产生 5- 羟甲基糠醛（5-HMF），该化合物对人体横纹肌以及内脏有损害，同时具有神经毒性，能与人体蛋白质结合产生蓄积中毒。因此，含葡萄糖注射液不宜与碳酸氢钠注射液同瓶配伍静滴，以分瓶用药为妥。
证据 1：《注射液药物配伍禁忌表》[2]

  
证据 2：葡萄糖注射液与碳酸氢钠注射液配伍探讨 [3]
在这篇文献中，作者表示：含葡萄糖注射液与碳酸氢钠注射液配伍 2 小时后，各配物液在 284nm 处的吸收度均较含葡萄糖注射液明显升高。二者不宜同瓶配伍静滴，以分开用药为妥。
证据 3：《318 种中西药注射剂配伍变化快捷减速表》[4]
碳酸氢钠注射液与葡萄糖注射液不宜配伍。另外，碳酸氢钠注射液说明书，用法标明：「治疗代谢性酸中毒，静脉滴注」，也没有用葡萄糖注射液稀释的用法。
证据凿凿，言之有理。可临床上为什么要配伍两者？

我支持：处方天天开，配制方法最关键！

丁香园版主 @hyxxj1949 表示：
酸碱中和有个量的问题。化学分析滴定中还有终点突跃理论。葡萄糖液这么大容量的液体，少量碳酸氢钠怎会逆转呢？照本宣科，只能是死读书。
葡萄糖注射液和碳酸氢钠注射液配伍，是临床用于纠正水、电解质紊乱常用处方，经常使用。两者只要比例适当， 短时间内配制使用（2 小时以内），是没有问题的。
证据 1：药典的再解读
中国药典（2015 年版）二部中还规定道 [1]：5-HMF 在含葡萄糖注射液中的限量为 284nm 处紫外线吸光度不得大于 0.32，碳酸氢钠注射液的 pH 值为不高于 8.6。
可见，pH 值的变化、5-HMF  含量是否符合标准，才是决定两者能否配伍的决定因素。同时，碳酸氢钠的说明书的禁忌、药物相互作用、注意事项等中也均未明确列出含糖注射液不能与之一起使用。葡萄糖注射液的说明书中同样也未明确列出 5% 的碳酸氢钠注射液与葡萄糖注射液是配伍禁忌。
证据 2：执业医师考试这么说
碳酸氢钠短时间大量静脉输注可致严重碱中毒、低钾血症、低钙血症。当用量超过每分钟 10 mL 高渗溶液时可导致高钠血症、脑脊液压力下降甚至颅内出血，尤其是新生儿及 2 岁以下小儿更易发生。因此，临床一般都是将碳酸氢钠注射液稀释后使用。
执业医师考试辅导系列谈之《儿科学》辅导「临床常用的混合溶液汇总解析」一节中提到：用于小儿酸中毒治疗的 1.4% 碳酸氢钠溶液就是用 5% 葡萄糖注射液稀释的。
1.4% 的碳酸氢钠如何配制？简单地说，只需加入 5% 碳酸氢钠体积的 2.5 倍的 5% 葡萄糖即可。比如 10 mL 的 5% 碳酸氢钠注射液，加入 25 mL 的 5% 葡萄糖，0.5/（10+25）= 0.0143，浓度约为 1.44%。
证据 3：《注射药临床应用速查手册》、《药品注射剂使用指南》
上述两本书中均提到：5% 的葡萄糖注射液和 5% 的碳酸氢钠注射液可以配伍配伍 [5、6]。
证据 4：文献佐证
大量的文献都证实 5% 的葡萄糖注射液和 5% 的碳酸氢钠注射液可以进行配伍静脉注射使用。相关结论罗列如下：
•        5% 的碳酸氢钠注射液和含糖注射液配伍之后，pH 值随着时间的推移而增加，均显示超过含糖注射液的规定范围，但是葡萄糖的含量并未下降，5-HMF  的含量同时也未见有所增加，并且低于药典规定的限量。[7]
•        儿童液体疗法中 5% 的碳酸氢钠注射液与 5% 葡萄糖注射液的稳定性试验发现：配伍之后 pH 值有所升高，葡萄糖含量下降，但是 5-HMF  的限量未超过药典规定的范围。[8]
•        碳酸氢钠注射液和葡萄糖注射液两者的成品，在室温条件下混合后立即使用，不会发生变色现象，可以应用。[9]
•        葡萄糖注射液在碱性条件下产生 5-HMF 受浓度、温度、时间等条件影响。临床常规使用的混合配伍溶液，浓度是百分之几，时间 2 小时左右，温度是室温。这种条件下两者的化学反应非常缓慢 [10]。而碳酸氢钠注射液在配制时，加入了稳定剂（二氧化碳和 EDTA-2 钠），即使有反应，速度会非常缓慢，在临床常规用药时间内，是安全的。

笔者小结：现用现配，没有绝对禁忌

5% 的碳酸氢钠注射液与 5% 葡萄糖注射液没有绝对的禁忌配伍。
两者应该在临用前进行配置，并且尽快使用（2 小时内），做到现用现配，防止环境因素对其产生的影响，导致两药发生理化性质、药动学以及药效学方面的改变，甚至对人体产生毒害作用。

参考文献
[1] 国家药典委员会. 中华人民共和国药典（第二部）[S].2015 版. 北京：化学工业出版社,2015:1270.
[2] 宗希乙，沈建平.400 种中西药注射液剂临床配伍应用检索表 [M]. 北京：中国医药科技出版社，2007:1.
[3]  魏爱英等，葡萄糖注射液与碳酸氢钠注射液配伍探讨 [J]. 山东医药,1996,36(11):48.
[4]  丁力等，318 种中西药注射剂配伍变化快捷减速表，2006 年 1 月第版，天津科学技术出版社.
[5] 张石革，吕强. 注射药临床应用速查手册 [M]. 第一版. 北京：化学工业出版社,2008:540-541.
[6] 梁铭会，俞汝龙，主译． 药品注射剂使用指南 [M]. 第一版. 北京：北京大学出版社,2008:568.
[7] 刘博宇，耿娜，冯婉玉.5% 的碳酸氢钠注射液和 5% 葡萄糖注射液配伍的稳定性考察 [J]. 黑龙江医药，2016,4（29）:629-632.
[8] 王诚，罗建华，杜娆.5% 葡萄糖注射液和 5% 的碳酸氢钠注射液配伍稳定性考察 [J]. 儿科药学杂志，2011,6（17）：33-35.
[9]  汤光，碳酸氢钠注射液和葡萄糖注射液是否可配伍输注？[J]. 中级医刊,1993,28(7):14.
[10] 刘博宇等，5% 碳酸氢钠注射液与葡萄糖注射液配伍的稳定性考察 [J]《黑龙江医药》2016 年第 4 期 p629～631.

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507694645 发表于 2018-8-28  08:39
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有依据，出处详细，严谨！

学习了，谢谢！

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