基础、预混、胰岛素泵转换使用：剂量怎么调？

基础、预混、胰岛素泵转换使用：剂量怎么调？
2018-07-18 10:25 来源：微信公众号 - dxy_endo_today作者：徐乃佳
       由于胰岛素绝对分泌不足，1 型糖尿病（T1DM）患者需终身使用胰岛素治疗；大部分 2 型糖尿病（T2DM）患者随病情进展及胰岛素对胰岛β细胞功能保护作用，也会用到胰岛素。
胰岛素的治疗模式无非包括 3 种：预混胰岛素治疗、胰岛素泵治疗及基础胰岛素（包括联合口服药或餐时胰岛素）治疗。
临床实践常常涉及这 3 种治疗模式的转换，胰岛素剂量的确定是重点和难点之一，快速掌握其中的技巧显得尤为必要。

预混胰岛素：1-2-3 次方案转换
方案解析：对于采用生活方式干预及两种或两种以上口服降糖药最大有效剂量治疗血糖仍不达标 (HbA1c ≥ 7.0%) 的患者，起始每日 1 次预混胰岛素类似物注射（一般晚餐前），血糖控制仍不达标时，可逐渐增加到每日 2 次、每日 3 次的方案，即 1-2-3 次方案。
注意：这里适用的是预混胰岛素类似物而非预混人胰岛素。
转换技巧：每日 1 次预混胰岛素类似物→HbA1c 或餐前血糖不达标→早餐前加用 3～6U，再调整→HbA1c 或午餐后血糖不达标→午餐前加用 3U 或将早餐前剂量按 1:1 分配到早、午餐前，再调整。
依据来源：预混胰岛素临床应用专家共识（2016 年版 )。

预混胰岛素转换为→基础胰岛素
方案解析：
①正在接受预混胰岛素治疗（低于 50U/d）的患者血糖控制不佳， 频繁发作低血糖者，或对每日 2 次预混胰岛素注射依从性差者，可尝试调整为基础胰岛素与口服降糖药联合治疗。
②使用多次预混胰岛素治疗，血糖控制不佳者或反复发作低血糖者，可考虑基础联合餐时胰岛素治疗。
转换技巧：对于①，依据血糖水平，按照原预混胰岛素总剂量的 60%～80% 起始基础胰岛素。对于②，按原先预混胰岛素剂量的 40%～50% 作为基础胰岛素， 剩余量作为餐时胰岛素，三餐平均分配。后续根据情况调整剂量。
依据来源：成人 2 型糖尿病基础胰岛素临床应用中国专家指导建议（2017 年版）。
预混胰岛素或基础胰岛素转换为→胰岛素泵
方案解析：使用预混胰岛素血糖或基础胰岛素（包括联合口服药或餐时胰岛素）控制不佳，可考虑胰岛素泵强化治疗。
转换技巧：①用泵前经常发生低血糖者，用泵时的胰岛素总量＝用泵前胰岛素总量×70%。
②用泵前为高血糖、极少或无低血糖者，用泵时的胰岛素总量＝用泵前胰岛素总量×100%。③每日泵的初始基础输注量＝全天胰岛素总量×（40%～60%）（平均 50%，成人较儿童青少年多），余下剂量为初始设定的餐前大剂量，按照三餐 1/3，1/3，1/3 分配。
提醒：若在开始胰岛素泵治疗之前没有停用基础胰岛素或长效口服降糖药，降糖药物间作用的重叠可增加低血糖发生的危险性，可设置一个临时基础输注率，在前 12～24 小时输注低于计算剂量 50% 的胰岛素。
依据来源：中国胰岛素泵治疗指南（2014 年版）。

基础胰岛素转换为→预混胰岛素
方案解析：1. 每日仅注射 1~2 次基础胰岛素：若剂量充分调整，当 HbA1c 水平超过目标水平 3~6 个月且无其他可逆转因素，可考虑每日 2 次预混胰岛素类似物注射。
2. 基础 - 餐时胰岛素注射：多次注射，患者依从性差，可考虑每日 2 次预混胰岛素类似物注射。
转换技巧：对于①，基础胰岛素总量＝预混胰岛素类似物总剂量，再将预混胰岛素按 1：1 分配至早晚餐前，根据情况调整。
对于②，原方案胰岛素总剂量减少 20%～30%，作为预混胰岛素类似物的总剂量，再按 1：1 的原则平均分配至早晚餐前，根据情况调整。
提醒：对于基础胰岛素联用口服降糖药的方案，并无随机对照研究支持如何转换，转换后可能需要增加预混胰岛素剂量（笔者经验之谈），且转换后勿忘停用胰岛素促泌剂，以避免低血糖、体重增加。至于如何转换为预混人胰岛素，也只能遵循个体化原则。
依据来源：Practical Guidance on the Use of Premix Insulin Analogs in Initiating, Intensifying, or Switching Insulin Regimens In Type 2 Diabetes. Diabetes Ther, 2015, 6(3): 273-287.

胰岛素泵转换为→预混胰岛素或基础胰岛素 + 口服降糖药
方案解析：胰岛素泵强化治疗一般在住院时进行，出院后为注射方便，常需调整为：①预混胰岛素每日 2 次注射；②基础胰岛素 + 口服降糖药。
转换技巧：胰岛素泵强化治疗在疗效上与基础 - 餐时胰岛素强化治疗相当，故对于①，可以参照本文 Part 4 的基础 - 餐时胰岛素注射的转换方案。
对于②，一般基础胰岛素起始剂量＝胰岛素泵基础输注量，口服降糖药根据情况选择。
提醒：胰岛素泵强化后的转换方案，无随机对照研究支持，上述原则仅为经验总结，仅供参考。
依据来源：不同胰岛素强化治疗方案用于２型糖尿病患者的中国证据. 药品评价，2015，12（19）：22-25.

作者：徐乃佳
链接：http://endo.dxy.cn/article/571085

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