菌血症患者，一定发热吗？

作者：宁永忠  清华大学附属垂杨柳医院
导读 常常面对这样的一线场景：血培养报警，我们尽力敲定结果后，第一时间回报临床。医生有些狐疑：患者不发热呀！是污染吧？！我们......一脸懵逼！——菌血症患者，一定发热吗？
其实我自己遇到过真实的案例，菌血症不发热。不过一己所见之个例，终非服人深思之确据。大补一下，看看文献怎么说！

在Pubmed用afebrile and(Bacteremic or bacteremia or "bloodstream infection" or "bloodstream infections")检索，限定题目或摘要共134篇。限定题目有7篇。一一细看下来，大约不到30篇文献，值得我们关注。（检索时间是2017年初，近一年没有补入）

01老年高龄
检索到的第一篇不发热菌血症文献，即关注老年患者，而且是大名鼎鼎的JAMA杂志(JAMA. 1982 Sep 24;248(12):1478-81.)。该文题目即《不发热的菌血症——老年患者的一个现象》。没有摘要，也没有全文，推测是一篇综述。参见其他综述(J Gen Intern Med. 1993 Feb;8(2):89-92.)

有文献关注老年脓毒症(Geriatrics. 1986 Apr;41(4):55-7, 60-2, 65-6.)。文章提到，没有发热不能除外脓毒症。有27个患者无发热，伴细菌血症或真菌血症，脓毒症诊断有三分之一是在血培养检查之后，而半数正在抗生素治疗。另有综述(Am J Med. 1986 Jun 30;80(6B):143-8.)提到老年脓毒症时病死率不同，无发热菌血症的老年患者病死率高达65%，而年轻一些的患者是25%-35%。

台湾研究比较不同年龄段患者社区获得菌血症的信息(Medicine (Baltimore). 2007 May;86(3):138-44.)。高龄(> or =85 yr)、老年(65-84 yr)、成年(18-64 yr)三组。高龄组无发热病程最多(p = 0.006)。

台湾研究针对急诊室菌血症患者(Diagn Microbiol Infect Dis. 2016 Dec;86(4):455-459.)。不发热菌血症患者年龄更高、并发症指数(Charlson comorbidity index)更高、预后不佳、30天全因病死率高(45% versus 12%, log-rank P<0.001)。不发热菌血症的独立预测因子包括：高龄、非血液系统的恶性疾病、坏死性肌炎、自发性细菌性腹膜炎和肺炎。大肠埃希菌感染、肝脓肿是不发热菌血症的独立的阴性预测因素。笔者按：下面提到癌症患者大肠埃希菌菌血症96%发热，亦即4%不发热。

02儿科
儿科尤其是小儿，不发热菌血症也早已进入西医的视野。Pubmed第二篇文献即关注婴儿(Clin Pediatr (Phila). 1983 Sep;22(9):601-4.)。此文提到，婴儿沙门菌胃肠炎并发沙门菌菌血症时，可能不发热，没有脓毒症表现。

第三篇文献依然是关注小儿(J Infect Dis. 1985 Oct;152(4):784-90.)。小儿志贺菌菌血症病死的风险因素包括：小于1岁；非母乳；营养不良；不发热。

有文章研究儿童大肠埃希菌菌血症(Am J Dis Child. 1991 Jun;145(6):671-4.)，10年91例，31例(34.1%)无发热，绝大多数是不到1月龄的婴儿。

有研究针对儿童患者阴沟肠杆菌菌血症(Clin Pediatr (Phila). 1991 May;30(5):310-3.)。12年30例患者，5例（17.7%）在采血时不发热。

有文献对儿童肺炎克雷伯菌菌血症进行研究(Am J Dis Child. 1989 Sep;143(9):1061-3.)。10年57例，8 (14%)个不发热。总体病死率20%，其中半数是不发热婴儿。

有文献研究儿科流感嗜血杆菌b型隐性菌血症(Pediatr Infect Dis J. 1992 Jul;11(7):516-20.)。这些患者一开始按门诊处置，后续发现是菌血症。共69例患者，4-89月龄。后来随访中，36例有明显发热或局部感染。33例(48%)不发热，再评估时“看起来”良好。但其中3例仍然血培养阳性，另外5例后续出现局部感染表现。这8例，月龄明显偏小，平均8.5月。

有文献研究儿科肺炎链球菌隐性菌血症(Pediatr Infect Dis J. 1994 May;13(5):382-6.)：364例儿童肺炎链球菌菌血症，180例开始按门诊患者处置。180例中111 (62%)例第一次再评估时，无发热、看起来良好。111例中22(20%)例住院，静脉给予抗微生物药物，其中2例仍然有菌血症。

有文献研究儿科D群链球菌菌血症(Clin Pediatr (Phila). 1993 Jan;32(1):20-4.)。12年，72例。25例(34.7%)无发热。10例在用敏感抗生素。

另有文献对急诊室儿童患者(Pediatr Infect Dis J. 1987 Feb;6(2):197-8.)，有菌血症而没有发热表现进行研究。病原菌包括肺炎链球菌、流感嗜血杆菌b型、脑膜炎奈瑟菌。13%不发热。5个不发热的患者也没有发热史。这5个人中4个有局部感染表现、1个有中毒表现。其他评估，发热和不发热患者无差别。局部严重感染、中毒表现而无发热征象时，应该血培养。

有文献研究婴儿发热(Pediatr Infect Dis J. 1990 Mar;9(3):158-60.)。其中40个婴儿无发热表现，8 (20%)例在后续住院期间发热，4例是严重细菌感染（脑膜炎、菌血症、骨髓炎、尿路感染）。

03癌症和血液系统恶性疾病
癌症患者并发大肠埃希菌菌血症(Am J Med. 1986 Jul 28;81(1A):85-95.)，10年621个病程。发热见于96%的患者；不发热患者预后尤其不佳。

有文章研究癌症患者肠杆菌属菌血症(Rev Infect Dis. 1991 Jul-Aug;13(4):550-8.)，15年296个病程。5例(1.7%)在感染期间无发热，4例死亡。

有研究针对同种异体造血干细胞移植受者糖皮质激素治疗期间的隐性菌血症(Bone Marrow Transplant. 2005 Mar;35(6):577-82.)。主动监测性血培养方式。纳入69例，36(52%)血培养阳性。25为确诊菌血症、11极似诊断(probable diagnostic，极似诊断是笔者翻译，目前业界没有合适的翻译共识)菌血症。15例确诊菌血症，首次阳性血培养采血时无发热，4例在整个监测期间无发热。

日本研究针对同种异体造血干细胞移植受者糖皮质激素治疗的患者(Biol Blood Marrow Transplant. 2016 Feb;22(2):371-7.)，主动监测性血培养。纳入74例患者，16(21.6%)例确诊血流感染。7(46.7%)例没有发热，其中6例有其他感染征象。

有研究针对血液病患者激素治疗(Support Care Cancer. 2012 Nov;20(11):3013-7.)，主动监测性血培养。3年，215患者，3821瓶，4.9%的瓶子阳性。24%显示菌血症，16%确诊菌血症。确诊患者中75%患者无发热。


04其他免疫低下的状态
有研究针对持续肾脏替代治疗(即透析)(Intensive Care Med. 2006 Nov;32(11):1802-7.)，对无发热患者常规血培养(即主动监测性血培养)。纳入98个，11个确诊菌血症。

巴西个例报道(Rev Inst Med Trop Sao Paulo. 2004 May-Jun;46(3):169-70.），HIV感染者，血培养肠炎沙门菌(Salmonella enterica subsp houtenae serogroup O:16)，查体无发热。

美国个例报道(Infection. 2004 Dec;32(6):367-8.)，X连锁无丙种球蛋白血症(X-linked agammaglobulinemia)患者，同性恋螺旋杆菌(Helicobacter cinaedi)菌血症。表现为皮肤斑疹，无发热。

05其他特殊情况
有文献对产后女性支原体菌血症进行研究(Am J Obstet Gynecol. 1989 Mar;160(3):647-50.)。511个产妇，153(29.9%)胎盘分离到支原体；4(0.8%)血液分离到解脲脲原体。这4例菌血症不发热，可能和生产过程有关，没有感染并发症。

大牛杂志的文章研究无家可归者五日热巴尔通体菌血症(N Engl J Med. 1999 Jan 21;340(3):184-9.)。10个菌血症患者，8个没有发热，5个是慢性菌血症。参见文献(Emerg Infect Dis. 2016 Mar;22(3):457-62.)，巴尔通体菌血症常常不发热。
通过文献荟萃可知：

极端年龄（高龄、新生儿）、恶性疾病、免疫低下时，容易出现不发热菌血症，而且预后不佳。这些患者群须多关注其他感染征象，防患于未然。
特殊患者可以考虑主动监测性血培养。如血液系统恶性疾病、造血干细胞移植。
大肠埃希菌、肠杆菌属菌血症，婴儿和成人癌症患者比较，不发热比例更高。
◎特殊病原如巴尔通体，容易出现不发热菌血症。
发热也不是脓毒症所必须。SIRS 4个指标，体温不具排他性。
怎么样？再有观点用“不发热”来否认菌血症存在，我们是不是可以理性而自信地回答？意下如何？

审稿人：杨青 曾吉

文献很细节

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