不会用生物制剂?2017国际专家共识告诉你怎么用生物制剂治疗狼疮!

不会用生物制剂?2017国际专家共识告诉你怎么用生物制剂治疗狼疮!

医脉通

目前，明确用于治疗系统性红斑狼疮(systemic lupus erythematosus, SLE)的生物制剂只有贝利木单抗，临床上有时也会使用其他off-label的生物制剂。考虑到真实世界中缺乏生物制剂治疗SLE的临床信息，来自3个SLE临床网络中心(FLEUR, IMIDIATE, FAI2R)的59名SLE专家对如何使用生物制剂治疗SLE提出的17条推荐意见，其成果发表在2017年Autoimmunity Reviews杂志上。本文将为大家介绍这17条推荐意见，以期让风湿科临床医生进一步增加对生物制剂治疗SLE的了解。

这17条推荐意见共涉及4方面的内容(如下图)。

哪些SLE患者可能从生物制剂治疗中获益?

建议1. 患者坚持规律治疗，服用免疫抑制剂或激素(剂量≥10mg/天泼尼松或其等效剂量)后效果不佳，病情仍持续活动;

建议2. 活动性或激素依赖性狼疮，除羟氯喹联合至少2种免疫抑制剂(如甲氨蝶呤、硫唑嘌呤、吗替麦考酚酯、环磷酰胺等)之外，可考虑使用生物制剂;

建议3. 狼疮合并抗磷脂综合征(APS)并非使用生物制剂的一个指征，但出现以下情况时可考虑使用生物制剂:

➤灾难性抗磷脂综合征(CAPS)

&#10148;血小板计数<25×109/L;有出血的临床表现;难治性血小板减少;特殊情况如手术、因流血需停用抗凝药，运动或高创伤风险的职业活动需维持血小板计数≥50×109/L等。

建议4. 狼疮患者孕期不得使用生物制剂，除非特殊情况(狼疮病情活动危及生命和/或需停止妊娠，经治疗后效果不佳)，但需充分评估所用生物制剂的致畸危险性;

建议5. 患者孕期使用生物制剂时需密切监测，停用时需考虑疾病活动度、孕期可替代治疗的药物及停用的生物制剂的类型;

选用哪种生物制剂?采用哪种联合治疗?

建议6. 难治性及激素依赖性狼疮，无肾脏或中枢神经系统或严重的自身免疫性血小板减少的情况下，可使用贝利木单抗;

建议7. 难治性及激素依赖性狼疮，累及肾脏或中枢神经系统或出现严重的自身免疫性血小板减少，首选的生物制剂是利妥昔单抗;

建议8. 使用生物制剂时，可停用传统的免疫抑制剂;

建议9. 不必联合使用生物制剂;

建议10. 重叠综合征的患者(如狼疮合并类风湿关节炎)，可使用TNF抑制剂、阿巴西普、利妥昔单抗或妥珠单抗，需注意使用TNF抑制剂时狼疮复发及使用妥珠单抗时中性粒细胞减少的风险;

应该给患者提供哪些相关信息?

建议11. 在使用生物制剂之初，临床医生除需告知患者关于生物制剂的优点、可能的不良反应、监测模式、出现不良反应如感染后的处理措施之外，还应告知在术前需停用生物制剂;

建议12. 在使用生物制剂之前，临床医生需注意疫苗的使用。若患者需使用减毒活疫苗(如黄热病、风疹、麻疹、腮腺炎)，需在使用生物制剂之前至少1个月注射，使用生物制剂期间禁用减毒活疫苗;另外还需监测乙肝和丙肝。在使用生物制剂之前，高度推荐注射肺炎球菌和季节性流感疫苗。若在紧急情况下需立刻使用生物制剂，则在使用生物制剂之后尽快注射非活性疫苗，尽管其效能可能会下降;

建议13. 育龄期女性需使用有效的避孕措施，并记录在整个治疗过程。在停用生物制剂5个半衰期后可停止避孕。若有怀孕需要，则需提前计划，治疗方案有所调整。

如何判定生物制剂有效?何时停用生物制剂?

建议14. 使用生物制剂6个月内治疗目标如下:

&#10148;疾病活动度下降;

&#10148;口服的糖皮质激素可以停用，或减量≥初始剂量的50%;或最终剂量≤1mg/10kg泼尼松或其等效剂量;

建议15. 监测生物制剂需结合临床和实验室检查，根据疾病活动度评分评估其有效性;还需评估其耐受性，尤其是感染的风险;安全性也要评估，出现严重不良反应时需停用生物制剂;根据生物制剂治疗过程中出现的不良反应，其严重程度、可逆性、利益/风险比，再次使用或停用，均需要评估;

建议16. 需定期评估生物制剂的安全性和有效性，至少在生物制剂开始后的1个月、3个月及6个月;若使用生物制剂6个月后效果不达标(见建议14)，则需停用;

建议17. 若生物制剂使用超过6个月，风湿科医生需重新评估是否继续使用。

参考文献

[1] Kleinmann J F, Tubach F, Le Guern V, et al. International and multidisciplinary expert recommendations for the use of biologics in systemic lupus erythematosus[J]. Autoimmun Rev,2017,16(6):650-657.