对乙酰氨基酚、布洛芬交替使用退热更佳？你清醒一点！

对乙酰氨基酚、布洛芬交替使用退热更佳？你清醒一点！

前几天，逛着微博，突然发现这么一条科普：


截图来源：微博
交替使用对乙酰氨基酚、布洛芬，听起来退热效果更佳。可用药无小事，就去整理了 Uptodate 和相关指南、文献。
对乙酰氨基酚、布洛芬，能交替使用？
不能啊，同行们。
对乙酰氨基酚和布洛芬联合或交替使用可能比单用任意一种对退热更有效，但尚不明确这种降温是否具有临床意义。
而且，关于联合/交替使用退热剂治疗的安全性以及其对缓解儿童不适的效果信息极少，这种治疗方法在理论上可能造成肝或肾损伤（尤其对于容量不足的儿童）。
•        美国儿科学会关于儿童发热和退热剂使用的临床报告表明：对乙酰氨基酚和布洛芬联合治疗可能会增加给药不准确的可能性，并且可能会促发「发热恐惧症」[2]。
•        意大利儿科学会关于儿童发热的处理指南：推荐不采用对乙酰氨基酚和布洛芬联合治疗 [3]。
•        NICE 劝诫不要同时使用对乙酰氨基酚和布洛芬，并且建议，只有当下一次给药前儿童持续存在或再次发生痛苦不适时，才考虑交替使用这些药物 [4]。
总之：不建议联合或交替使用对乙酰氨基酚与布洛芬，因为可能会导致给药混乱、毒性增加以及促成发热恐惧症。
接下来，我们要思考一个问题：是不是所有的发热都要退热？
患者发热，要不要退热？
当体温在 37℃ 以上时，体温每升高 1℃，氧消耗会增加 13%。此外，体温升高可导致器质性脑部疾病患者的精神状态改变。尽管必须快速降低由过热引起的核心温度升高，但针对发热的治疗常存在争议。
2017 年版《发热待查诊治专家共识》在「体温控制」方面给出了治疗原则 [5]：
•        体温 ≤ 39℃ ：
维持水、电解质的平衡无需处理发热，退热治疗会干扰热型、掩盖体温与脉搏之间的关系等，不但影响诊断与预后的判断，更影响对治疗效果的评估。
•        体温＞39℃ ：
过高温或高热持续时间过长，应积极使用物理降温及退热药物使核心体温降至 39℃ 以下，同时维持水电解质的平衡，对症治疗予以镇静、抗癫痫。
不推荐在体温调控机制正常时单独使用物理降温，以免增加产热、代谢率和氧耗，仅推荐在退热药物下调体温调定点时联合使用。
•        体温＞40℃ 或可能有脑组织损伤/感染性休克风险的超高热患者：
可在应用退热药物的基础上，用冷水或冰水擦拭皮肤或擦拭皮肤后使用风扇、冰毯和冰袋增加水份的蒸发，以达到快速控制核心体温、保护脏器的目的。
《共识》中还强调：原则上不主张在病因未明的发热患者中使用糖皮质激素，尤其不应作为退热药物使用。激素的滥用不但改变了原有的热型和临床表现，使诊断更加困难，长期应用还会使潜在的感染性疾病播散或二重感染，延误必要治疗。
药物退热，该如何选择？
1. 退热药首选是啥？
笔者参考 Uptodate、WHO 推荐用药及相关指南，小结如下 [1,6,7]。
对成人来说：阿司匹林或 NSAID 退热也会减轻头痛、肌痛和关节痛等全身和局部症状，但有可能导致血小板和胃肠道副作用。因此，退热剂通常优选对乙酰氨基酚。
对儿童来说：退热药仅推荐对乙酰氨基酚和布洛芬，且不推荐对乙酰氨基酚、布洛芬联合或交替使用进行儿童退热。
在随机试验中，对乙酰氨基酚和布洛芬比安慰剂降温更有效；而布洛芬与对乙酰氨基酚相比，有效性和作用持久时间均稍微增加。然而，由于治疗剂量的对乙酰氨基酚有长期安全追踪记录，临床建议优选对乙酰氨基酚。
2. 儿童退热，6 点注意
•        体温升高和有过热可能性的儿童都需要治疗。儿童发热治疗的决策应根据具体情况制定。下面补充儿童退热的 6 点注意事项：
•        退热药对热射病儿童无效，还可能会恶化共存的肝损伤或凝血病；
•        不建议对病前身体状况良好的发热婴儿/儿童体外降温；
•        有基础疾病者，退热药选择需考虑基础疾病的影响，如肝衰竭的儿童应避免使用对乙酰氨基酚；
•        无基础疾病（或基础疾病不影响退热药选择）者，建议口服对乙酰氨基酚。除退热外还需抗炎效果时，可用口服布洛芬替代对乙酰氨基酚；
•        不建议联合或交替使用对乙酰氨基酚与布洛芬。如儿童服用对乙酰氨基酚或布洛芬 3～4 小时后体温仍较高，仍感不适，则可将对乙酰氨基酚更换为布洛芬，反之亦然；
•        通常没必要长时间使用退热药。发热持续超过 4 或 5 日、病程中发热的最高点显著上升或出现新症状，应考虑其他诊断或细菌二重感染。

参考资料
[1] https://www.uptodate.com/content ... logy-and-management
[2] Section on Clinical Pharmacology and Therapeutics, Committee on Drugs, Sullivan JE, Farrar HC. Fever and antipyretic use in children. Pediatrics 2011; 127:580.
[3] Chiappini E, Venturini E, Remaschi G, et al. 2016 Update of the Italian Pediatric Society Guidelines for Management of Fever in Children. J Pediatr 2017; 180:177.
[4] National Institute for Health and Care Excellence. Feverish illness in children (CG160). May 2013. http://guidance.nice.org.uk/CG160 (Accessed on June 14, 2013).
[5] 《中华传染病杂志》编辑委员会. 发热待查诊治专家共识[J]. 中华传染病杂志, 2017(11).
[6] https://www.uptodate.com/content ... -of-fever-in-adults
[7] World Health Organization.Pocket book of hospital care forchildren: guidelines for the management of commonchildhoodillnesses -2nd ed,2013.
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本文作者一坨，原创发布于丁香园呼吸时间。

谢谢老师分享~
还有个问题，我院对于儿科上呼吸道感染患儿，有医师在一张处方上同时开具美林滴剂和氨酚麻美干混悬剂，这种处方算合格处方吗？要如何点评？

cx0501 发表于 2018-6-16  11:51
谢谢老师分享~
还有个问题，我院对于儿科上呼吸道感染患儿，有医师在一张处方上同时开具美林滴剂和氨酚麻 ...

应该属重复用药吧！