疱疹性咽峡炎 全血分析异常可以用抗菌药吗？

姓名：***  性别：男  年龄：2岁  科别：儿科  床号：813+  住院号：00086665
姓名：**** 职业：无业    住址：***** 婚姻：未婚          供史者：患儿家属
籍贯：江西**   入院时间：2018-05-09   族记录时间：2018-05-09 02:42
主诉：反复发热3天，突发寒战半天。
现病史：缘于3天前无明显诱因开始出现发热，热峰39.0℃，曾在当地卫生院治疗，给予抗感染治疗（具体用药不详），无明显好转，患儿仍发热，今夜患儿突然寒战，体温持续在39.0℃左右，无咳嗽、咳痰、呕吐、抽搐、惊跳等症状。为求进一步诊治，遂来我院治疗，急诊拟“疱疹性咽峡炎”收入住院。患儿自起病以来，精神、饮食差，大小便正常。
既往史：既往有体健，否认“肝炎、结核”等传染病史，否认药物、食物过敏史，否认外伤史，否认手术史，否认输血、血制品史。
个人史：患儿系第一胎第一产，足月顺产，出生时无窒息史及产伤史，出生后母乳喂养，按时添加辅食，生长发育史正常，智力及同龄儿。
家族史：父母均体健，非近亲结婚，否认家族中有“地中海贫血”、“G-6-PD缺乏症”等遗传病史，母妊娠史无特殊。
体 格 检 查
T:39.1℃ P:135次/分 R:35次/分 Wt:12kg
发育正常，营养中等。神志清，精神差，抱入病房，查体合作。全身皮肤粘膜未见苍白、黄染，未见皮疹，弹性正常，无皮下出血点，无伤口。全身浅表淋巴结未扪及肿大。头颅、五官无畸形。眼睑无浮肿，双眼结膜无充血，巩膜无黄染，双侧瞳孔等大等圆，直径约2-3mm，对光反射灵敏，集合反射正常。耳廓无畸形，提拉耳廓无疼痛，乳突区无压痛，外耳道无分泌物，鼻部外形无异常，无鼻翼扇动，无分泌物，鼻窦区鼻窦区无压痛。口唇淡红，伸舌居中，咽部充血，咽腭弓可见数个散在的红色疱疹，表面附有脓性分泌物，扁桃体无肿大。颈软，无抵抗，颈静脉无充盈，气管居中，甲状腺不大。胸廓对称无畸形、无局部膨隆或凹陷。呼吸平稳，节律规则。双侧触觉语颤对称、无增强、减弱，无胸膜摩擦感，无皮下捻发感。双肺叩诊清音。双肺呼吸音对称，双肺呼吸音粗，未闻及明显的干湿性啰音。心前区无隆起。心尖搏动位置正常，无弥散 ，无抬举性搏动无震颤。心浊音界不大，心率135次/分，律齐，心音有力，各瓣膜区未闻及病理性杂音，未闻及心包摩擦音。腹平，未见腹部瘢痕，未见腹壁静脉显露，腹软，无压痛，无反跳痛，腹部未扪及包块，肝，脾肋下未及，胆囊未触及，Murphy征阴性。移动性浊音阴性，肠鸣音正常。肛门、外生殖器无畸形。脊柱四肢无畸形，双下肢无水肿，肌张力正常。生理反射存在，病理反射未引出。
辅 助 检 查
全血分析示：白细胞数目 27.91 *10^9/L ,红细胞数目 4.19 *10^12/L,血红蛋白浓度 120 g/L,血小板数目487 *10^9/L ,中性粒细胞百分比84.7 % ,淋巴细胞百分比7.2 % ,C-反应蛋白 24.8 mg/L 。
初步诊断：　　疱疹性咽峡炎
二、拟诊讨论
入院诊断：1.疱疹性咽峡炎
1、诊断依据：1.反复发热3天，突发寒战半天
2.T：39.1 ℃，咽部充血，咽腭弓可见数个散在的红色疱疹，表面附有脓性分泌物，扁桃体无肿大。
2、鉴别诊断： 1.流行性感冒：有明显的流行病学史，全身症状重，如高热、头痛、全身肌肉酸痛等。上呼吸道卡他症状轻。
2.急性传染病早期：上感常为各种传染病的前驱症状，如麻疹、手足口病、脊髓灰质炎等，应结合流行病学、临床表现及实验室检查等综合分析，并观察病情演变加以鉴别。
三、诊疗计划
1、按儿科常规护理，通知病重；
2、进一步完善相关检查以明确病情；
3、给予消炎、抗感染、退热等对症治疗；
4、营养对症支持治疗，保持患儿血糖、电解质稳定；
病程记录
2018-05-10 09:23
患儿昨日仍有发热，热峰：39.1℃，现体温36.5℃，无抽搐，无咳嗽、鼻塞、流涕、呼吸困难、呕吐、腹泻等症状。精神尚可，食欲欠佳，大小便尚可。查体：神志清，头颅、五官无畸形。口唇红润，伸舌居中，咽部充血，咽腭弓可见数个散在的红色疱疹，表面附有脓性分泌物，扁桃体无肿大。颈软，无抵抗，双肺呼吸音粗，未闻及明显的干湿性啰音。心率96次/分。今科主任***副主任医师看过患儿示目前诊断:疱疹性咽峡炎，诊断依据：1.患儿，男，2岁，因“反复发热3天，突发寒战半天。”收入本科。2.T：39.1 ℃，神志清，精神差，口唇红润，伸舌居中，咽部充血，咽腭弓可见数个散在的红色疱疹，表面附有脓性分泌物，扁桃体无肿大。3.血常规: 白细胞数目 27.91 *10^9/L ,红细胞数目 4.19 *10^12/L,血红蛋白浓度 120 g/L,血小板数目 487 *10^9/L ,中性粒细胞百分比 84.7 % ,淋巴细胞百分比 7.2 % 。予药物美洛西林钠舒巴坦钠针、炎琥宁针治疗，继续当前治疗，嘱密切观察患儿病情变化。
2018-05-11 09:35
患儿现无发热、咳嗽，无明显咳痰，无抽搐，无鼻塞、流涕、呼吸困难、呕吐、腹泻等症状。精神、食欲好转，大小便尚可。口唇红润，伸舌居中，咽部充血，咽腭弓可见数个散在的红色疱疹，表面附有脓性分泌物，较昨日好转，扁桃体无肿大。颈软，无抵抗，双肺呼吸音粗，未闻及明显的干湿性啰音。心率94次/分，律齐，心音有力，各瓣膜区未闻及病理性杂音，腹平软，无压痛及反跳痛，肝，脾肋下未及，肠鸣音正常。生理反射存在，病理反射未引出。今科主任***副主任医师看过患儿后嘱继续当前治疗，密观。
2018-05-12 10:45
患儿现无发热、咳嗽，无明显咳痰，无抽搐，无鼻塞、流涕、呼吸困难、呕吐、腹泻等症状。精神、食欲好转，大小便尚可。口唇红润，伸舌居中，咽部充血，咽腭弓仍可见数个散在的红色疱疹，较昨日好转，扁桃体无肿大。颈软，无抵抗，双肺呼吸音粗，未闻及明显的干湿性啰音。心率94次/分，律齐，心音有力，各瓣膜区未闻及病理性杂音，腹平软，无压痛及反跳痛，肝，脾肋下未及，肠鸣音正常。生理反射存在，病理反射未引出。家属要求今日出院。今科主任***副主任医师看过患儿示：签字后给予好转出院。嘱出院后清淡饮食，避免食辛辣，油炸食品；不适随诊、注意休息。
出 院 记 录
入院诊断：　　疱疹性咽峡炎
治疗经过（包括手术日期和手术名称）：
入院后完善检查，全血分析示：白细胞数目 27.91 *10^9/L ,红细胞数目 4.19 *10^12/L,血红蛋白浓度 120 g/L,血小板数目487 *10^9/L ,中性粒细胞百分比84.7 % ,淋巴细胞百分比7.2 % ,C-反应蛋白 24.8 mg/L。初步考虑为疱疹性咽峡炎，美洛西林舒巴坦、炎琥宁抗感染等对症支持治疗，患儿病情渐好转，好转出院。
出院诊断：　　疱疹性咽峡炎
出院时情况： 患儿一般情况好，无发热、咳嗽等症，精神、食欲可，大小便通畅。查体：咽红充血减轻，扁桃体无肿大，口腔疱疹较前减少，双肺呼吸音清，未闻及干湿性啰音。
出院医嘱：
1、不适随诊、注意休息；
2、清淡饮食，避免食辛辣，油炸食品。


疱疹性咽峡炎用美洛西林钠舒巴坦钠，哌拉西林他唑巴坦本来无适用症用药。但开嘱医生以血象异常为说辞
全血分析白细胞数目、中性粒细胞百分比、C-反应蛋白均升高可以用抗菌药吗？？？

白细胞数目 27.91 *10^9/L ,中性粒细胞百分比84.7 % ,C-反应蛋白 24.8 mg/L均提示有细菌感染，当然有抗菌素使用指征。

指征是有的  但抗菌药物选择适宜吗？

李一馋 发表于 2018-6-11  10:24
指征是有的  但抗菌药物选择适宜吗？

选用级别不可理，美洛换哌拉病历里也没有体现原因
主要讨论是病毒性感染，三天前发热，三天后血象指标异常可能是并发症，给予抗病毒或对症治疗，对于化脓性感染口服阿莫西林就可以了吧

愚药师 发表于 2018-6-11  10:06
白细胞数目 27.91 *10^9/L ,中性粒细胞百分比84.7 % ,C-反应蛋白 24.8 mg/L均提示有细菌感染，当然有抗菌素 ...

那按老师的意思是可以这样用的吗？

有抗菌药物应用指征，但选药不适宜。疱咽合并细菌感染时多为球菌感染，选用基本的药物就可以，如阿莫西林、头孢丙烯、头孢羟氨苄等，青霉素过敏时，可选用大环内酯类。

rengx 发表于 2018-6-12  09:21
有抗菌药物应用指征，但选药不适宜。疱咽合并细菌感染时多为球菌感染，选用基本的药物就可以，如阿莫西林、 ...

谢谢老师指点！

医生说法站不住脚，白细胞，CRP都不是特异性诊断，中性粒细胞增高也可以考虑某些慢性病，真菌感染，炎性常病，甚至生理性应激也可以使得中性粒细胞增高

教会临床药师 发表于 2018-6-12  09:59
医生说法站不住脚，白细胞，CRP都不是特异性诊断，中性粒细胞增高也可以考虑某些慢性病，真菌感染，炎性常 ...

请问白细胞都这么高了还不考虑细菌感染吗？当然还有Crpd的升高。白细胞的升高你考虑的是应激性升高？