一例腹腔镜胃大部分切除术患者的病例分析，求助各位老师~~

基本资料：患者，男，65岁，身高160cm，体重60kg。因“上腹部胀痛，黄疸1年余” 于2018年4月4日入院。3月前无明显诱因下出现腹痛，以上腹部为主，呈阵发性胀痛，持续时间短，伴恶心，进食及空腹状态下无明显改变，无呕吐，无畏寒发热，无咳嗽咳痰，无胸闷气促，无腹泻，无四肢乏力，未就诊。患者12天前出现呕吐，呕吐物为胃内容物，量少，平卧位时胸骨后有烧灼疼痛，直立位时烧灼感症状缓解，无放射性疼痛，就诊于当地医院，予以抑酸护胃等对症治疗后恶心呕吐及胸骨后烧灼疼痛症状有所缓解（具体治疗不详），未正规治疗，近1周来患者恶心呕吐症状加重，呕吐频繁，呕吐水样黄色液体，平卧位时胸骨后烧灼疼痛明显，伴纳差人软乏力，今来我院就诊，门诊拟“反流性食管炎”收入住院；患者发病来，神志清楚，精神、饮食及睡眠欠佳大小便正常，近期体重无明显改变。
既往史：否认高血压，否认心脑肺肾等慢性病史。否认伤寒结核猩红热等传染病史。否认手术外伤史。有“青霉素”过敏史。
    个人史：生于原籍，未到过外地。未到过疫区，无明确毒物接触史。预防接种史不详。无吸烟嗜好。无饮酒嗜好。
    婚育史：适龄结婚，育有1女。
    家族史：无特殊记载。
体格检查：T：36.4℃，P：74次/分，R：20次/分，BP：120/80mmHg。
发育正常，急性病容，表情痛苦，偏瘫步态，神志清楚，皮肤黏膜、双侧巩膜无黄染，心肺未闻及异常。腹平软，全腹无压痛、反跳痛，未触及包块，干脾肋下未触及，肠鸣音3-4次/分。
入院诊断：1、反流性食管炎
4月4日辅助检查：
血常规 白细胞10.76×109/L,淋巴细胞百分比7.80%,中性粒细胞百分比86.60%,血红蛋白159.00g/L,红细胞5.07×1012/L,血小板222.00×109/L。
肝肾功能、电解质：正常  
大便常规+潜血：正常
凝血功能：D-dimer 1.15 mg/L，其他正常。
初始治疗方案：
奥美拉唑钠40mg+0.9%NS 100ml bid ivd 4.4-4.8
昂丹司琼8mg+0.9%NS 100ml qd ivd 4.4-4.7
GNS500ml+注射用核黄素磷酸40mg+氯化钾注射液0.5g ivd qd 4.4-4.8
复方氨基酸注射液（18AA-II）21.25g（250ml）+丙氨酰谷氨酰胺注射液10g qd ivd 4.4-4.8
治疗过程  
4月5日（第2天）患者诉时感恶心，无呕吐，胸骨后烧灼疼痛较前有所好转，无发热，无胸闷气促，无腹泻腹胀等不适，少量流质饮食，精神及睡眠欠佳，大便未解，小便正常。查体：体温：36.8℃ 脉搏：78次/分 呼吸：19次/分 血压：114/78mmHg，偏瘫步态，神志清楚，腹部平软，未见胃肠型及蠕动波。全腹软，右下腹麦氏点无压痛，无反跳痛及肌紧张。肝、脾肋下未及，全腹未扪及包块。叩诊呈鼓音，无移动性浊音。胃振水音（-）。肠鸣音正常。行胃镜检查。胃镜检查提示幽门不全梗阻，可见缩窄，予以病理活检。心梗二项、癌胚抗原、甲胎蛋白、糖类抗原CA19-9、甲状腺功能及淋巴细胞免疫分析未见明显异常。治疗不变。
4月7日（第4天）患者诉无特殊不适，精神及睡眠一般，大便未解，病理结果示：（幽门）浅表粘膜慢性炎、（食管）浅表粘膜慢性炎；胸部平扫+全腹部CT平扫+增强示：1、双肺CT扫描未见异常；2、局部胃壁增厚伴不均匀强化，建议结合胃镜考虑；3、余腹部CT扫描未见异常，普外科会诊后，转普外科治疗。查体：体温：36.4℃脉搏：82次/分 呼吸：20次/分 血压：120/80mmHg。
目前诊断:1、胃恶性肿瘤？2、幽门不全梗阻；3、反流性食管炎
用药情况：加用乳果糖口服液 tid po，停用昂丹司琼，其余同上。
4月9日（第6天，手术当天） 患者在全麻下行腹腔镜胃大部切除术，术中可见：腹盆腔未见积液，肝、胆、胰、脾及大网膜未见转移灶，结肠、小肠及肠系膜未见转移灶；手术顺利，术后予抗炎、补液、营养支持等对症支持治疗。 
术后用药情况：
      脂肪乳氨基酸（17）葡萄糖（11%）注射液1440ml+脂溶性维生素（Ⅱ）11mg+核黄素磷酸钠40mg+丙氨酰谷氨酰胺20g+10%氯化钠4g+10%氯化钾3g+胰岛素14U ivd qd 4.9-4.10
转化糖电解质注射液50g ivd qd 4.9-4.22
0.9%NS 100ml+注射用奥美拉唑钠40mg ivd qd 4.9-4.20
0.9%NS 100ml+注射用头孢噻肟钠2g ivd bid 4.9-4.17
羟乙基淀粉200/0.5氯化钠注射液30g ivd qd 4.9-4.10
4月10日（第7天，术后第1天）患者诉恶心呕吐，吐出约80ml咖啡色胃内容物，查体：腹部平软，未见胃肠型及蠕动波，未及腹壁静脉曲张。切口敷料外观干燥，未见血性湿染。全腹软，无明显压痛，无反跳痛及肌紧张。肝、脾肋下未及，全腹未扪及包块。叩诊呈鼓音，肝肾区无叩痛，无移动性浊音。胃振水音（-）。肠鸣音较弱，引流管通畅在位。
用药调整：加用：乳酸钠林格注射液 500ml ivd st 4.10
          NS 100ml+盐酸托烷司琼注射液5mg ivd st 4.10
          混合糖电解质注射液 500ml ivd st 4.10
          葡萄糖氯化钠注射液 500ml+维生素C2g+氯化钾注射液1g ivd qd 4.10-4.20
4月11日（第8天，术后第2天）患者生命体征平稳，未诉不适，未排气、排便。
用药调整：
停用：脂肪乳氨基酸（17）葡萄糖（11%）注射液1440ml+脂溶性维生素（Ⅱ）11mg+核黄素磷酸钠40mg+丙氨酰谷氨酰胺20g+10%氯化钠4g+10%氯化钾3g+胰岛素14U 4.9-4.10
羟乙基淀粉200/0.5氯化钠注射液 4.9-4.10
加用：复方氨基酸注射液（18AA-II）21.5g（250ml）+丙氨酰谷氨酰胺注射液10g ivd qd 4.11-4.23        
钠钾镁钙葡萄糖注射液500ml+氯化钾注射液1g ivd st 4.11-4.12
4月12日 （第9天，术后第4天）患者稍感腹痛、腹胀不适，无畏寒发热，精神可，禁食，小便正常，肛门仍未排气排便，小便正常。
辅助检查：
病理诊断：（胃）慢性溃疡，中度肠上皮化生、（上下切端）慢性炎、（小弯侧淋巴结）0/17、（大弯侧淋巴结）0/8。
4月15日 （第12天，术后第7天）患者流质饮食，患者自诉拉黄绿色水样便3次，面色苍白，发热伴寒战，体温最高达38.9℃，稍感腹痛、腹胀，精神不佳。切口外敷料干燥，未见渗液。肠鸣音减弱。
用药调整：
加用：
葡萄糖氯化钠注射液 500ml ivd st 4.15-4.16
    钠钾镁钙葡萄糖注射液 500ml ivd st 4.15-4.16
    蜡样芽孢杆菌活菌胶囊0.5g po tid 4.15
    蒙脱石散 3g po tid 4.15-4.17
4月16日 （第13天，术后第8天）患者人软，精神差，腹泻十余次，为水样便，目前患者仍有发热。今日消化科医师会诊患者，考虑患者感染性腹泻可能，建议完善大便常规及大便培养，余继续抗炎、补液等相关对症支持治疗。
辅助检查：
电解质：钾 3.1mmol/L，钠 134 mmol/L，氯103mmol/L 钙1.91mmol/L
4月17日 （第14天，术后第9天）患者仍诉自昨日到现在腹泻十余次，水样便，稍感腹痛、腹胀，精神不佳，有发热寒战，体温最高为40.0℃。切口外敷料干燥，未见渗液。
辅助检查：电解质：钾 3.6mmol/L，钠 139 mmol/L，氯107mmol/L 钙1.91mmol/L
大便常规+潜血：正常
用药调整：
      停用 头孢噻肟钠、蒙脱石散剂
加用： 甲硝唑片 0.2g po qd 4.17-4.23
       头孢哌哃钠舒巴他钠3.0g q12h ivd 4.17-4.22
                 盐酸洛哌丁胺胶囊 4mg po qd 4.17-4.18
4月20日(第17天，术后第12天) 患者诉腹泻不适较前好转，无腹痛、腹胀，无畏寒发热，精神可，半流质饮食，小便正常。查体：生命体征平稳，腹部平软，未见胃肠型及蠕动波，未及腹壁静脉曲张。全腹软，全腹无压痛，无反跳痛及肌紧张。肝、脾肋下未及，全腹未扪及包块。叩诊呈鼓音，肝肾区无叩痛，无移动性浊音。胃振水音（-）。切口外辅料敷料干燥，未见渗液。肠鸣音减弱。
用药情况：
停用奥美拉唑钠、复方氨基酸、丙氨酰谷氨酰胺
4月23日 （第20天，术后第15天）者未诉特殊不适，无腹痛、腹胀，无畏寒发热，精神可，半饮食。复查电解质：钾 3.9mmol/L，钠 141 mmol/L，氯100mmol/L 钙2.11mmol/L。患者术后恢复情况好，要求出院，予办理。
出院诊断： 1、胃溃疡；2、幽门梗阻；3、不完全性肠梗阻
药物治疗方案：
一、抗感染药物
NS 100ml+注射用头孢噻肟钠2g ivd bid 4.9-4.17
NS 100ml+注射用头孢哌酮舒巴坦钠3g ivd q12h 4.17-4.23
甲硝唑片 0.2g po qd 4.17-4.23
二、质子泵抑制剂
NS 100ml+注射用奥美拉唑钠40mg ivd qd 4.4-4.20
三、肠内外营养
GNS500ml+注射用核黄素磷酸40mg+氯化钾注射液0.5g ivd qd 4.4-4.8
复方氨基酸注射液（18AA-II）+丙氨酰谷氨酰胺注射液10g 4.4-4.8 ；4.11-4.20
脂肪乳氨基酸（17）葡萄糖（11%）注射液1440ml+脂溶性维生素（Ⅱ）11mg+核黄素磷酸钠40mg+丙氨酰谷氨酰胺20g+10%氯化钠4g+10%氯化钾3g+胰岛素14U 4.9-4.10
四、电解质补充剂、补液
葡萄糖氯化钠注射液 500ml ivd st  4.9；4.15-4.16
5%葡萄糖注射液 500ml ivd st 4.9
转化糖电解质注射液50g ivd qd 4.9-4.22
乳酸钠林格注射液 500ml ivd st 4.10
混合糖电解质注射液 500ml ivd st 4.10
葡萄糖氯化钠注射液 500ml+维生素C2g+氯化钾注射液1g ivd qd 4.10-4.20
钠钾镁钙葡萄糖注射液500ml+氯化钾注射液1g ivd st 4.11-4.12
钠钾镁钙葡萄糖注射液 500ml ivd st 4.15-4.16
五、扩容
羟乙基淀粉200/0.5氯化钠注射液30g ivd st 4.9-4.10
六、其他治疗药物
昂丹司琼8mg+0.9%NS 100ml qd ivd 4.4-4.7
NS 100ml+盐酸托烷司琼注射液5mg ivd st 4.10
蜡样芽孢杆菌活菌胶囊0.5g po tid 4.15-4.19
蒙脱石散 3g po tid 4.15-4.17
盐酸洛哌丁胺胶囊 4mg po qd 4.17-4.18
乳果糖口服液10ml tid po 4.7-4.8
病原学检查：4.18 中间葡萄球菌
求助各位老师，这份病例分析应该怎么做？围手术期术后使用头孢噻肟钠是否预防性应用？该患者腹泻的原因，以及治疗性使用抗菌药物（口服甲硝唑+静滴舒普深）是否合理？

药物性腹泻？？头孢类所致？？