【指南与规范】美国感染性疾病学会念珠菌病处置的临床实践指南解读

宁永忠.2016 美国感染性疾病学会念珠菌病处置的临床实践指南解读[J/OL], 2016,4(3):148-152.
通讯作者：宁永忠，北京大学第三医院检验科Email：13167306676@163.com   

摘要   美国感染性疾病学会(Infectious Diseases Society of America, IDSA)在2016年初更新了《念珠菌病处置的临床实践指南》(以下简称“新指南”)。新指南在念珠菌病诸多方面有较多调整，提出17个问题，给出了140个推荐。本文对新指南部分更新重点内容进行解读，包括诊断要点、非粒细胞缺乏症患者菌血症治疗的推荐、ICU内疑似感染时经验治疗、呼吸道念珠菌、尿路感染等，以更好地运用新指南改进临床念珠菌病治疗工作。

美国感染性疾病学会(Infectious Diseases Society of America, IDSA)一直致力于感染性疾病领域的指南撰写、推广。今年IDSA对念珠菌病处置的临床实践指南(以下简称“新指南”)、曲霉菌病指南、医院获得性肺炎指南同时进行了更新。念珠菌病是临床常见感染。IDSA在2000年制定了第1版念珠菌病指南[[1]、2004年制定了第2版[2]、2009年制定了第3版[3]、2016年制定出第4版。新指南2015年 12月中旬发布，2016年1月中旬正式刊出，有正式印刷版本[4]和全文电子版本[5]，在IDSA官网均可获得(www.idsociety.org)。

该指南题目是 Clinical practice guideline for the management of Candidiasis: 2016 update by the Infectious Diseases Society of America，即《念珠菌病处置的临床实践指南：IDSA 2016 升级版》。值得注意的是新指南中的念珠菌病，指深部念珠菌病，比如菌血症或侵袭性感染，不包括浅部皮肤软组织感染。Management 不翻译为“管理”，在医学领域里翻译为“处置”更为贴切准确。新指南正文 50 页，引文 560 条。从 17 个角度，给出推荐共计 140 条，是公认的大型指南。与第 3 版 15 个角度、72 条推荐相比，两版之间的变化体现出人类对念珠菌病的认识在逐渐深化。新指南的发布，除包括 IDSA 撰写与批准Standards and Practice Guidelines Committee (SPGC)的内容外，还有其他一些机构的参与和批准。首先是美国儿科感染性疾病两大学会——美国儿科学会(American Academy of Pediatrics，AAP，该机构的红皮书非常有名，是儿科感染性疾病领域排名第一的临床手册 )、美国儿科感染性疾病学会 (Pediatric Infectious Diseases Society，PIDS) 的参与，这说明新指南适用于儿科。其次是真菌研究组 (Mycoses Study Group，MSG) 与欧洲癌症治疗研究组织(European Organization for Research and Treatment of Cancer，EORTC) 共同撰写的侵袭性深部真菌感染领域最重要的诊断指南——   EORTC/MSG 指南[6]，该指南在业内早有公认，国内据此编写了若干文件[7-10]。

新指南除摘要之外，正文包括 5 部分：(1) 执 行总结 (executive summary)：包涵全部推荐，也介绍了分级方式。(2) 介绍：前言、17 个问题。(3) 撰写方法：包括组建团队、文献复习、制定过程、“推荐评估制定评价等级系统”(the grades of recommendation, assessment, developmentand evaluation system，GRADE) 分级、利益冲突、其他专业机构审核反馈、IDSA 批准。(4) 背景：①药物：药理学、4 类药物、儿科剂量、妊娠考虑、治疗药物监测 (therapeutic drug monitoring，TDM)、抗真菌药物敏感试验 (antifungal susceptibility testing，AST)；②诊断：培养、抗原抗体、葡聚糖试验 (1,3 β-D glucan)、聚合酶链反应 (polymerase chain reaction，PCR)、血培养阴性的侵袭性念珠菌病 (invasive candidiasis，IC) 的非培养诊断试验。(5) 推荐及其证据汇总：17 个角度 140 个推荐，以及各推荐的证据汇总。(6) 注释：致谢、利益声明。(7) 参考文献。

IDSA 指南内容初始，基本都是执行总结和所有推荐的汇总。执行总结已正式印刷出版，简洁庄重又节约纸质资源。而正式文章卷轶浩繁，细节丰富，极具阅读性和启发；一般仅出电子版，不印刷。新指南也不例外。早期 IDSA 指南不是 GRADE 系统。随着各种分级系统的竞争，GRADE 系统逐渐胜出，IDSA 也未能“免俗”，于 2008 年开始采用GRADE 系统。该系统的分级相对简单，具体包括(1)推荐强度 (strength of the recommendation) 分 2 级(W、S)，W 代表弱 (weak)，S 代表强 (strong)。(2)证据质量 (the quality of evidence) 分 4 级，V、 L、M 和 H 分别代表极低 (very low)、低 (low)、中(moderate) 和高 (high)。新指南因为是治疗指南，所以正文的背景从药物至诊断进行阐述。这与平时由诊断到治疗的思路正好相反。药物中，新指南包括药理学、4类药物、儿科剂量、妊娠考虑、TDM、AST等。对4类药物介绍从药物角度出发，简述了药物特点、治疗效果、副反应、彼此的比较、进展等，要点清晰。因为要适用于儿科，所以儿科剂量也列入正文中，并详细介绍了儿科的批准剂量。对妊娠用药的考虑着笔很少。TDM提到因为毒性原因，伊曲康唑、伏立康唑、氟胞嘧啶需要TDM，而对泊沙康唑目前数据不足。AST是新指南关注的重点。文中提到欧美两大折点制定机构——美国临床实验室标准化研究所(Clinical and Laboratory Standard Institute, CLSI)、欧洲药物敏感性试验联合委员会(European Committee on Antimicrobial Susceptibility Testing， EUCAST)折点的变化和目前折点列表等。具体涉及临床折点(clinical breakpoint)和流行病学界值(epidemiologic cutoff value, ECV)。ECV在近年引起重视，无论细菌，还是真菌，CLSI和EUCAST都将之纳入其中。一线同仁需要掌握新指南中提到需要做AST的情况，其中有关白念珠菌的耐药性不多；光滑念珠菌对唑类、棘白菌素类的耐药性在增加，需要做AST；而其他念珠菌菌种做AST的意义，尚不明朗。

一、新指南对诊断要求的要点






二、新指南推荐





   

参考文献略

以上文章内容由中华临床实验室管理电子杂志  独家编辑

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