合理使用甘露醇可降低高颅内压

甘露醇是己六醇，分子式C6H14O6，从药理学上讲，可应用于脑水肿及青光眼，是目前降低颅内压安全有效的首选药。美迪西药理学部门拥有完善的动物模型库，可根据客户的需求提供各种有效的动物模型，用来检测药物的有效性。
甘露醇的药理作用：口服甘露醇在胃肠道大部分不被吸收，形成高渗透压，引起渗透性腹泻；静脉注射后，在体内几乎不被代谢，仅一小部分在肝脏内转变为糖原，肾功能正常者，大部分从血液中清除，经尿排出；进入血液中的甘露醇，不能透过血脑屏障及眼内，同时血浆渗透压增高，组织内（包括眼、脑、脑脊液等）水分进入血管，使组织脱水，降低了颅内压及眼内压；1g甘露醇可产生渗透浓度为5.5mOsm，注射50g甘露醇可使1000ml细胞内水转移至细胞外。甘露醇注射液作为高渗透降压药，是临床抢救特别是脑部疾患抢救的一种常用药物，具有降压快、疗效准确的特点。
1、甘露醇溶液可降低颅内压
脑水肿（Cerebral edema，CED）是缺血性脑卒中急性期常见的并发症，严重的脑水肿和颅内压增高多见于大面积脑梗死，是导致梗死患者恶化和死亡的主要原因之一。目前甘露醇是降低颅内压（ICP）最主要的药物，医学专家介绍，高渗（20%）甘露醇溶液静脉给药后，可提高血浆渗透压，造成血浆与脑组织之间及血浆与脑脊液之间存在渗透压梯度，使脑组织的水分及脑脊液进入血液，从而缩小脑容积和减少脑脊液。同时，甘露醇在体内不被代谢或极少量被代谢，且不进入细胞内，从肾小球滤过后，不被肾小管再吸收，在肾小管中保持足够的水分以维持渗透压，因此具有强烈的渗透性利尿作用。
此外，甘露醇可使脑血管收缩，减少颅内血容量，降低血粘度，扩张肾小动脉，增加肾血流量，增强利尿作用，还可通过清除自由基、减轻脑水肿，使颅内压降低。低颅压性头痛是脑脊液压力降低（<70mmH2O）导致的头痛，多为体位性，由于颅内压力降低后，脑脊液的“液垫”作用减弱，脑组织下沉移位，使颅底的痛觉敏感结构和硬脑膜、动脉、静脉、神经等受牵拉所致。患者常在直立后15分钟内出现头痛或头痛明显加剧，卧位后头痛缓解或消失。
但是甘露醇的最佳使用策略还不明确，在临床上，对于影像学显示大面积脑梗死是否使用甘露醇、半量使用（0.5g/kg）还是全量使用（1g/kg）、何时用、用多久，这些问题往往都没有确定的答案，很多时候都依赖于神经科医生的主观经验判断。
2、如何合理使用甘露醇
临床上的甘露醇半量（0.5 g/kg）还是全量（1 g/kg）之争已是老生常谈，半量使用更多，因较多研究已证明甘露醇降颅压效果全量和半量无明显差别，且全量甘露醇更容易发生反跳现象、电解质紊乱及肾功能损害。
临床上更常见的实操是甘露醇同速尿联合运用，其原因可能与减少颅内压反跳作用相关，有对照实验证实半量甘露醇后15min使用速尿可延长颅压降低持续的时间，增强降颅压的效果以及减少肾功能损害。
目前，甘露醇使用频率的相关数据多有差异，UpToDate数据库有提到甘露醇脱水效果通常在数分钟内呈现，约1小时达峰值水平，持续4～24小时，推荐6～8小时1次。
而《中国重症脑血管病共识2015》则指出，甘露醇可短期降低颅内压，需重复使用，根据病情可选择每4～6小时使用1次，但当血浆渗透压高于320 mOsm /L，露醇则失去渗透脱水的作用。较多研究结论也支持4～6小时1次的给药频率，期待大数据予以循证支持。
甘露醇的作用机理决定甘露醇使用持续时间应由血浆渗透压（临界值320 mOsm /L）决定，较为简单的计算方式：血浆渗透压＝1.86（Na×2）+（葡萄糖/18）+（血尿素氮/2.8）。也有研究认为使用渗透压间隙（osmolar gap）代替血浆渗透压指导甘露醇剂量和治疗的持续时间更为合理，当渗透压间隙大于20 mOsm/L，为避免甘露醇在大脑和循环系统累积应暂停使用。
3、甘露醇使用过程中注意事项：
（1）甘露醇仅用于治疗大面积梗死导致的严重脑水肿引起的颅内高压，而非脑水肿本身；
（2）当血脑屏障破坏时，长期使用甘露醇可造成逆向渗透压梯度，反而加剧病灶侧脑水肿，使颅内压增高；
（3）甘露醇降颅压效果全量和半量无明显差别，且全量甘露醇更容易发生反跳现象、电解质紊乱及肾功能损害；
（4） 半量甘露醇后15min使用速尿，效果佳、副作用少，多推荐Q4h～Q6h的使用频率，其使用时间同血浆渗透压及渗透压间隙密切相关。

临床用甘露醇的知识很全面，谢谢分享。