这些致命的药物联用，你不可不知！

来源：丁香园作者：河图

在临床上，很多时候由于患者复杂病情的需要，需要联合用药，此时往往会产生药物间相互作用，影响药物疗效，严重时甚至会对患者造成如心脏抑制、高血压危象、呼吸抑制、低血糖昏迷、严重出血、重要脏器功能严重受损等致命性的威胁。
1. 严重心律失常及心源性猝死
（1）β受体阻滞剂 [1] 与维拉帕米、地尔硫卓联用，会对房室传导和窦房结功能产生相加的抑制作用，增强对心脏的负性肌力、负性频率和负性传导作用，出现严重心动过缓、传导阻滞乃至心脏停搏，静脉使用时尤其要慎重。
（2）胺碘酮与β受体阻滞剂、钙通道阻滞剂联用可加重心动过缓、房室传导阻滞甚至窦性停搏；与Ⅰa 类抗心律失常药联用可使 Q-T 间期延长，少数出现尖端扭转型室速。
（3）强心苷类药物与抗心律失常药、钙盐注射剂、可卡因、琥珀胆碱、泮库溴铵或拟肾上腺素类药物联用，可因作用相加而导致心律失常；与两性霉素 B、排钾利尿剂、糖皮质激素联用会导致低钾、低镁血症伴相应的心律失常。
（4）氨茶碱联用西咪替丁、大环内酯类抗菌药（红霉素、罗红霉素、克拉霉素）、喹诺酮类抗菌药（依诺沙星、环丙沙星、氧氟沙星、左氧氟沙星）、克林霉素、维拉帕米、地尔硫卓、美西律等，可使氨茶碱血药浓度明显升高，出现心动过速及其他心律失常甚至心搏骤停。
（5）氯丙嗪与舒托必利合用，有发生室性心律失常的危险，严重者可致尖端扭转型室速。
（6）全麻药物如氯仿、环丙烷、氟烷等，与肾上腺素、去甲肾上腺素联用，可使心肌对拟交感胺类药反应更敏感，易发生室性心律失常甚至室颤。
（7）头孢曲松钠注射液不可加入与含钙溶液中使用，否则易形成不溶性沉淀，阻塞毛细血管，如发生在心、脑、肾、肺等重要器官，则可导致患者死亡。
2. 高血压危象
（1）单胺氧化酶抑制剂与三环类抗抑郁药、5- 羟色胺再摄取抑制药、左旋多巴、麻黄碱、间羟胺、哌甲酯等联用，可致高血压危象 [3]。
（2）肾上腺素与β受体阻滞剂联用时，二者的β受体效应相互抵消，α受体作用突出，可发生高血压伴心动过缓；与麦角制剂或缩宫素同用，加强血管收缩作用，引起严重高血压；与其他拟交感类药物联用可引起心血管作用加强，血压显著升高。
（3）纳洛酮等阿片受体拮抗药，可拮抗大剂量麻醉性镇痛药，使痛觉突然恢复，交感神经兴奋，致血压急剧升高、心率加快、心律失常甚至肺水肿和心搏骤停。
3. 严重低血压
（1）α受体阻滞剂与钙拮抗药、噻嗪类利尿药和β受体阻滞剂联用时，降压作用加强；与磷酸二酯酶抑制剂合用，可引起血压过度降低；与肾上腺素联用可致血压骤降威胁生命 [4]。
（2）氯丙嗪具有α受体阻断作用，与降压药物和肾上腺素合用易导致低血压。
（3）地西泮、硝西泮、苯巴比妥等苯二氮卓类镇静催眠药，在与降压药、利尿剂联用时，可使降压作用增强。
（4）利尿剂联用解热镇痛药时，排尿增多和大量出汗会使有效血容量减少而导致血压下降，严重时可致低血压休克。
4. 呼吸肌麻痹和呼吸抑制
具有神经肌肉阻滞作用的药物（如氨基糖苷类抗菌药物、林可霉素、H2 受体阻滞剂、多粘菌素），在与麻醉药、肌松药（琥珀胆碱、筒箭毒碱）、阿片类镇痛药、镇静催眠药及其他中枢神经系统抑制药合用时，会出现协同作用，加重肌肉松弛作用，导致呼吸麻痹或抑制，以及心功能抑制。
5. 低血糖反应
（1）降糖药致低血糖时出现心悸、多汗等症状，若盲目使用β受体阻滞剂，不但掩盖症状，还会阻止肝糖原分解，使低血糖加重乃至昏迷。
（2）可竞争性与血浆蛋白结合的药物，以及药酶抑制药如单胺氧化酶抑制剂 [6]  等，可抑制肝药酶对降糖药的代谢降解，导致低血糖反应。
6. 严重出血
华法林治疗窗窄，即使很少的剂量变化也可因抗凝过度而致出血 [7]。许多药物如西咪替丁、甲硝唑、别嘌醇、NSAIDs、苯妥英钠、胺碘酮、红霉素、氟喹诺酮类、某些氨基糖苷类抗菌药、头孢菌素等，能使华法林血药浓度升高或作用加强而致出血，甚至是严重的消化道大出血、颅内出血。
7. 急性肾功能不全
（1）两性霉素 B 与其他肾毒性药物联用易致急性肾衰竭。
（2）他汀类降脂药与贝特类降脂药、环孢素、CYP3A4 强抑制剂（如克拉霉素、HIV 蛋白酶抑制剂及伊曲康唑）等联用可能导致横纹肌溶解，引发肾功能衰竭甚至死亡。
（3）他克莫司与环孢素联用时，通过竞争 CYP3A4 酶代谢结合点抑制环孢素代谢，出现协同 / 累加的肾毒性。
临床无小事！纷繁复杂的药物是治病救人的基础，临床医生合理巧妙的运用才是治疗成功的关键！
参考资料
[1] 张雅慧. 常见疾病药物治疗要点系列丛书 心血管系统疾病 [M]. 北京: 人民卫生出版社,2015:146-169.
[2] 赵文丽, 张世俊. 地高辛与常用药物的相互作用及用药策略 [J]. 中国医院用药评价与分析,2012,12(5):477-480. 
[3] 杨劼, 旋志刚, 刘萍等. 单胺氧化酶抑制剂与其他药物的相互作用 [J]. 中国药事,2005,19(8):511-512.
[4] 高媛. 药物相互作用引起的严重不良反应 [J]. 中外健康文摘,2011,08(2):124-125.
[5] 卫生部合理用药专家委员会. 中国医师药师临床用药指南（第 2 版）[M]. 重庆：重庆出版社, 2014:1641-1651.
[6] 杨赛成, 洪伟勇, 夏修远, 王金明, 王石健. 单胺氧化酶抑制剂及其药物相互作用研究 [J]. 实用药物与临床,2017,20(4):463-465.
[7] 俞晶晶, 况赟, 王海, 阳国平. 华法林和抗菌药物相互作用及其机制的研究现状 [J]. 中国临床药理学杂志,2016,32(24):2319-2322+2336.
[8] 熊新荣, 熊新成. 药物相互作用及其不良反应探讨 [J]. 中国保健营养,2014,24 (3): 1507.
[9] 丁香园用药助手.

作者：河图
链接：http://urol.dxy.cn/article/531290
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     临床联合用药需要具备的条件是：增加疗效，不良反应抵消或减少。及时监测肝肾功能，适时调整剂量及更换药物。使用药安全、有效。