巨细胞病毒感染/巨细胞病毒性肝炎使用更昔洛韦

是药三分毒 · 发表于 2010-5-28 23:41:34

更昔洛韦在我院使用极少,没有像好多人说的那样用于上呼吸道感染,但最近有两例病人均用到更昔洛韦,一例巨细胞病毒感染,一例巨细胞病毒性肝炎,均为儿科病人,后者才5个月,医师说上级医院就是这样用的,教科书就是这样写的,请教各位,像这种说明书上未列出的适应症,是否属超适应症用药?希望大家不要纸上谈兵哦,呵呵.这是不是属于说明书中"权衡利弊"后的用法?请各位赐教!

是药三分毒 · 发表于 2010-5-28 23:49:55

刚刚搜到一篇文章,供大家参考:
目前的有关"巨细胞病毒"问题已经达到了不应该出现的，过于关注的，不正确的程度！究其原因，当然可能是网络上的不合适宣传，以及市民对这方面的医学常识认识不足。但是，最主要的可能还是医学界对此问题未进行科学的，正确的宣传所致。
　　由于对"巨细胞病毒"所存在的严重误解，使许多家长产生不必要的困惑、担忧，甚至严重干扰了家庭正常生活和婴幼儿喂养，让我非常同情！专栏中不少问题之前，出现"跪求、紧急求助"等用词。为了能够对"巨细胞病毒"问题进行比较统一的解答，特发表如下观点：
　　一．我一贯所持有的，目前仍然坚持的观点：
　　1．大多数正常人（包括孕妇），以往都感染过"巨细胞病毒"，体内都还可能存在这种病毒，但是并不致病，无需治疗。
　　2．虽然，孕妇体内的巨细胞病毒可以传染给婴儿，但是真正导致婴儿损伤的概率非常低。
　　3．如果发现婴儿传染上了巨细胞病毒，但未见有确切依据的，由巨细胞病毒所致的严重疾病，不应该进行抗病毒治疗。
　　4．巨细胞病毒导致新生儿和婴儿的疾病，绝大多数是婴儿肝炎综合征。主要表现为黄疸，血胆红素增高，但是一定要有"直接胆红素"明显增高。仅仅是总胆红素增高，而以"间接胆红素"明显增高为主的婴儿黄疸，即使稍有转氨酶上升，也都不能认为是巨细胞病毒感染所致。在这种情况下，即使患儿体内检查到巨细胞病毒，或者抗体，也不应该进行抗病毒治疗。
　　5．有些报道说，巨细胞病毒感染婴儿，今后"很容易"发生听力、视力、智力或大脑的损伤。这种说法，目前没有客观依据，更没有大范围研究的结果予以证实。因此，我认为这种说法有扩大巨细胞病毒损害的不良倾向，应该避免。
　　二．向各位介绍目前国内外文献报道（学术论文，正规报道，科学性强）：
　　㈠．国外（发达国家）文献报道：
　　1．日本孕妇巨细胞病毒抗体阳性率达到90％，婴儿巨细胞病毒感染率达到80％。可见巨细胞病毒传播率之高，但是人们并没有采用如"甲流"、"手足口病"和"非典"那样的广泛宣传和积极干预措施。为什么？因为，这是一种常态，无需特殊关注。
　　2．国外论文提出，没有发现，巨细胞病毒对婴幼儿产生近期和远期的不利影响。
　　3．德国对40例感染巨细胞病毒的早产儿进行8年以上的密切观察，未见该病毒对早产儿的器官发育和生长发育产生不利影响。
　　4．国外对一组极低体重儿（出生体重低于1500克，极易出现生长发育异常）进行长期观察研究，其中半数为感染过巨细胞病毒，另一半没有感染过巨细胞病毒。结果，两组婴儿中发生听力、视力和神经系统发育异常的百分率没有差异，可见巨细胞病毒感染"容易"导致婴儿视力和神经系统损伤的说法，没有确切依据。
　　㈡．国内权威结构近期研究报道（对一组婴幼儿进行巨细胞病毒的研究），结果归纳如下：
　　1．我国婴儿巨细胞病毒感染率为66.7％（宫内感染20％，生后感染46.7％）。
　　2．如孕妇体内存在巨细胞病毒，母乳喂养可以是婴儿出生后感染的主要途径。
　　3．但是，在1岁时，对曾经感染过巨细胞病毒和没有感染过巨细胞病毒的两组儿童进行全面对比，结果发现：
　　①两组儿童的生长发育指标（身高、体重、头围），均无差别。
　　②两组儿童的智商均在100（>85为正常）左右，也没有差别。
　　③所有感染过巨细胞病毒的孩子，未发生听力和眼部（眼底、晶状体）异常。
　　④某些疾病，如先天性心脏病、肺炎、黄疸、贫血等。感染过巨细胞病毒的孩子，和未感染过巨细胞病毒的孩子，上述疾病的发生率没有差别。
　　⑤可见，巨细胞病毒感染率虽然很高，但未发现会对婴幼儿在体格发育、听力、视力和智力发育产生不利影响。也不会导致孩子对常见疾病或先天性疾病的患病率增高。
　　⑥该研究结果认为：虽然母乳喂养可能使孩子感染巨细胞病毒，但由于巨细胞病毒并不会导致孩子的明显问题。因此，母乳作为最佳的婴儿饮食，即使母亲是巨细胞病毒携带者，也应该坚持母乳喂养。
　　㈢．我对上述国内外研究结果的概括如下：
　　1．巨细胞病毒广泛存在于人类体内，但对正常人不会导致疾病。
　　2．巨细胞病毒不会对婴幼儿在生长发育、器官发育和智力发育等方面产生明显不良影响。
　　三．我的建议如下：
　　1．孕妇不需要进行有关巨细胞病毒及其抗体的检查。因为大多数人都是阳性，也无有效方法避免孩子得到传染，绝大多数受到传染的孩子也不会发病。
　　2．如果孩子没有出现以"直接胆红素"明显升高的"婴儿肝炎综合征"，无需检查巨细胞病毒的相关化验。因为我国1岁以内婴儿，66％以上都可以巨细胞病毒抗体阳性，国内外大量研究已经证实巨细胞病毒不会对婴幼儿产生明显不利影响。在没有针对性的情况下，进行巨细胞病毒检查，没有任何意义。
　　3．即使孩子患有"婴儿肝炎综合征"，出现巨细胞病毒抗体阳性，也不能立即认为就是巨细胞病毒感染所致。因为，可以导致"婴儿肝炎综合症"的病因有许多种，必须在排除了其它病因之后，才能够确诊。
　　4．由于抗病毒感染西药存在可能的近期或远期的不良反应，临床使用的指征是非常严格的。因此，即使患有巨细胞病毒所致婴儿肝炎综合征，如果并不严重，权衡利弊，也不一定需要抗病毒西药治疗。轻症患儿采用退黄中药、护肝药物和皮质激素，完全可以获得治愈。
　　5．对于巨细胞病毒抗体阳性或体内发现巨细胞病毒，但没有发生巨细胞病毒导致的疾病的孩子，更应该绝对避免盲目使用抗病毒西药治疗。
　　也许这种病毒的名字--巨细胞病毒（全称当为"巨细胞包涵体病毒" ），比较特殊，听起来比其它病毒（如疱疹病毒、轮状病毒等）更容易使人产生不利联想。也许，目前绝大多数都是独生子女，家长对孩子的健康更为关注。也许，网络的传播对年轻父母的影响力，远远超出了我的想象，而我们的科普宣传力度尚有差距。也许是上述原因的综合结果，导致目前公众对于巨细胞病毒的误解。
　　我很欣赏在不少家长反映的情况中，看到我们许多儿科医生坚持正确的观点和诊治常规。
　　由于我在专栏中无法逐一对每个家长都进行详细的说明，因此希望本文能够对大家有所帮助。
　　上述观点，仅仅是我个人的观点，仅供大家参考。不一定完全正确，也希望各位年轻家长，或者医学界同行，提出不同见解。

是药三分毒 · 发表于 2010-5-28 23:53:44

谢晓恬专栏:
http://community.goodbaby.com/forumdisplay.php?fid=74
谢晓恬，男，1954年7月生，医学硕士，同济大学附属同济医院主任医师、教授，博士生导师。现任中华医学会上海医学分会儿科专业血液病学组组长、中华儿科杂志、儿童血液肿瘤杂志编委。　　从事儿科临床工作近30年，掌握儿科各种常见病和疑难杂症的诊断治疗，尤其擅长儿童血液肿瘤性疾病的诊治。参与完成包括国家自然基金在内的科研项目5项，其中“联合免疫抑制治疗儿童重型和难治型再生障碍性贫血应用研究”获上海市科技进步二等奖。目前在研课题两项。近年在核心期刊上发表论文90余篇。参编著作6部。

反冲力 · 发表于 2010-5-29 07:22:21

更昔洛韦治疗婴儿巨细胞病毒性肝炎不良反应的研究报告
王蔚华，汪晖作者单位：武汉大学医学院，湖北武汉 430016

【摘要】  目的：探讨更昔洛韦治疗婴儿巨细胞病毒性肝炎的不良反应。方法：更昔洛韦诱导治疗65例婴儿巨细胞病毒性肝炎，治疗前后复查血常规、肝肾功能、心肌酶谱，将结果进行配对样本t检验，观察对血常规、肝肾功能、心肌酶谱有无影响，并观察治疗过程中的不良反应。结果：更昔洛韦致使婴幼儿的WBC、PLT下降，经比较差异有统计学意义（P<0.01），部分患儿ALT升高，少数患儿出现皮疹、静脉炎。结论：更昔洛韦会抑制WBC、PLT，并有致ALT升高的可能，但这些影响可用其他药物缓解，在用药前应向家长说明。

【关键词】  更昔洛韦；婴儿；巨细胞病毒；肝炎；不良反应

婴儿巨细胞病毒性肝炎是一种儿科较常见的疾病，并且预后较差。主要表现为黄疸、肝脾肿大、肝酶升高，严重可致胆汁淤积、肝硬化等不良后果。更昔洛韦是一种广泛应用于抗巨细胞病毒感染的药物，它是无环鸟苷（阿昔洛韦）的衍生物之一，是一种广谱抗DNA病毒药物，其疗效比阿昔洛韦强50～100倍，在体内可抑制疱疹病毒的复制。更昔洛韦在治疗婴儿巨细胞病毒性肝炎上也取得满意疗效［1］，但其作为一种化学药物，在治疗过程中对婴幼儿产生的副作用也应引起重视。我们应用注射用更昔洛韦（丽科伟，丽珠集团湖北科益药业有限公司）治疗65例婴儿巨细胞病毒性肝炎患儿，对其不良反应进行了观察，现报告如下。

　　1  对象和方法

　　1.1  对象

2000年7月～2006年7月间收住入院的符合巨细胞病毒感染诊断标准［2］的婴儿巨细胞病毒性肝炎患儿65例，CMVIgM阳性，出现与巨细胞病毒感染相关的肝炎症状，并排除其他如乙肝、胆道畸形等病因。其中男37例，女28例，年龄38 d～11月。均采用更昔洛韦诱导治疗。

　　1.2  研究方法
　　
　　用药前先告知家长用药疗程、费用及可能发生的副作用，家长同意并签字后给予更昔洛韦诱导治疗。治疗前常规检查血常规、肝肾功能、心肌酶谱。诱导治疗为5 mg/(kg·次)，2次/d，静脉滴注，时间大于1 h，疗程14 d。用药后每周复查1次血常规，每2周复查1次肝肾功能和心肌酶谱。每日仔细观察有无不良反应发生，并详细作好病程记录，及时给予对症处理。共复查血常规4次（诱导治疗后第1、2、3、4周），复查肝肾功能心肌酶谱2次（诱导治疗后第2、4周），对其结果进行配对t检验并进行分析。

　　2  结果

　　2.1  疗程完成情况
　　
　　65例患儿中共60例完成了诱导期治疗及复查，未完成诱导期治疗及复查的5例中，4例因出现皮疹不能完成诱导期治疗，1例因感染其它疾病转科治疗。

　　2.2  血常规的变化
　　
　　结果见表1。治疗后WBC呈下降趋势，但均未低于正常值。第1～3周复查结果与治疗前比较差异有统计学意义，第3、4周复查结果与治疗前比较差异无统计学意义。PLT有下降趋势，第1～3周后复查结果与治疗前比较差异有统计学意义，第4周复查结果与治疗前比较差异无统计学意义。HGB有下降趋势，但未降至正常值以下，第1～4周复查结果与治疗前比较差异均无统计学意义。表1  不同时间血常规检测值变化比较（略）注：与治疗前相比，*P<0.05，**P<0.01

　　2.3  肝肾功能、心肌酶谱的变化
　　
　　结果见表2。治疗前所有患儿的ALT均高于正常值，治疗后48例患儿ALT下降，12例患儿的ALT较前升高，应用联苯双酯降酶后，ALT下降。ALT第2、4周复查结果与治疗前比较差异有统计学意义。BUN治疗前均正常，第2、4周复查无明显变化，经比较差异无统计学意义。CKMB治疗前有5例高于正常，治疗后这5例较前有所下降，整体结果经比较差异无统计学意义。表2  肝肾功能、心肌酶谱变化比较（略）注：*表示与治疗前比较，差异有统计学意义（P<0.01）

　　2.4  消化道反应

13例患儿在注射更昔洛韦过程中出现呕吐（4例）、腹泻（7例）和厌食（2例），经对症治疗后好转。

　　2.5  出现皮疹、静脉炎的情况
　　
　　有4例患儿在注射更昔洛韦的过程中出现散在红色皮疹并伴瘙痒，未给予特殊处理，停药后可自行消退。有8例患儿在注射过程中出现注射部位发红、肿胀，患儿哭闹不止，更换注射部位并减慢静脉滴注速度后好转。

　　2.6  中枢神经系统影响
　　
　　患儿在治疗过程中没有出现抽搐、惊厥、震颤等症状，由于患儿不能述说自觉症状，故对头痛、头昏、精神异常等不能进行有效观察。

　　3  讨论
　　
　　更昔洛韦自广泛应用于抗巨细胞病毒感染以来，对人体的毒副作用报道不多，特别是对应用于婴幼儿不良反应的较为系统的报道更少。在本次观察中，我们发现婴幼儿在更昔洛韦诱导治疗后WBC有明显下降趋势，经比较差异有统计学意义，停药后可自行恢复。说明更昔洛韦对婴幼儿WBC有抑制作用［3］，但在患儿诱导治疗期是可以耐受的。有文献报道更昔洛韦可抑制家兔的骨髓细胞［4］。GMCSF可治疗更昔洛韦所致的中性粒细胞减少症［5］，在临床中重症粒细胞减少症可以应用。PLT在治疗后可见明显下降，虽可恢复，但应引起我们的注意，因为婴儿巨细胞病毒性肝炎也可引起凝血障碍，故对凝血障碍的患儿应待其凝血功能恢复后再使用。有报道［6］称更昔洛韦联合黄芪可对抗巨细胞病毒感染所致造血祖细胞增殖抑制作用，在临床中可以应用。治疗前后HGB无差异性，说明更昔洛韦对贫血的患儿不会加重其症状。更昔洛韦在治疗婴儿巨细胞病毒性肝炎时，大部分患儿ALT下降，肝功能好转，但也有小部分患儿ALT反而升高的，说明更昔洛韦有致肝酶升高的可能。有报道［7］称更昔洛韦可致药物性肝病。故在使用前应向家长交代这种可能性，因为在婴儿巨细胞病毒性肝炎的治疗中，肝酶是家长非常关心的指标之一，也是治疗有效的标准之一。应用联苯双酯降酶后，ALT可下降。治疗前后BUN和CKMB无明显变化，说明更昔洛韦对肾功能和心肌酶谱无明显影响，有较高安全性。更昔洛韦对消化系统的影响多较轻，经对症处理后可好转，一般不需停药。更昔洛韦有较高的稳定性，其溶血性、过敏性及血管刺激性较低［8］，但由于婴幼儿皮肤幼嫩，血管通透性较高，在注射过程中仍出现了皮疹及静脉炎的情况，减慢静滴速度、延长静滴时间可以缓解症状。更昔洛韦的神经毒性症状在成人中有所表现［9］，严重时可致休克［10］，但在我们这组观察的患儿中没有出现，今后可在较大年龄组的儿童的治疗应用中进一步观察。
　　
　　总之，更昔洛韦在治疗婴儿巨细胞病毒性肝炎上是有明显疗效的，但应注意的是对WBC、PLT的抑制作用，特别是对肝酶的影响，尽管这些影响可以用其他药物缓解，但仍应提前向家长交代清楚，同时还要观察胃肠反应、皮疹和静脉炎的情况。

【参考文献】
  　　［1］朱凤莲, 李晶, 赵军华, 等. 更昔洛韦治疗婴儿巨细胞病毒性肝炎疗效评价［J］. 中国误诊学杂志, 2005, 5(1): 97.

　　［2］中华医学会儿科学会感染消化学组. 巨细胞病毒感染诊断方案［S］. 中华儿科杂志, 1999, 37(7): 441.

　　［3］许晓莲. 更昔洛韦致小儿白细胞减少2例［J］. 药物不良反应杂志, 2004, 12(2): 128.

　　［4］吴茅, 商国美, 王建富, 等. 3种抗病毒药物对家兔骨髓细胞抑制的比较［J］. 中国医院药学杂志, 2006, 26(6): 687689.

　　［5］ Sulecki M, Rosenfeld CS, Przepiorka D, et al. Treatment of gancilovirinduced neutropenia with recombinant human GMCSF ［J］. Am J Med, 1991, 90: 401.

　　［6］刘文君, 刘斌, 郭渠莲, 等. 更昔洛韦和黄芪对巨细胞病毒感染所致造血祖细胞增值抑制的影响［J］. 中华儿科杂志, 2004, 42(7): 490494.

　　［7］郝理华, 何祖蕙. 药物性肝病30例［J］. 实用儿科临床杂志, 2004, 21(7): 120.

　　［8］牛华英, 刘彬, 尹国利, 等. 更昔洛韦葡萄糖注射液的溶血性过敏性及血管刺激性的考察［J］. 药学实践杂志, 2006, 24(4): 207208.

　　［9］ Combarnous F, Fouque D, Chossegros P, et al. Neurologic sideeffects of ganciclovir ［J］. Clir Nephrol, 1994, 42(2): 279.

　　［10］王素云. 静注更昔洛韦致休克1例［J］. 中国临床药学杂志, 2004, 13(6): 378.

我要上学了 · 发表于 2010-5-29 09:35:58

学习了，谢谢各位老师．

べ_べ锋 · 发表于 2012-2-18 22:06:23

你好老师，我看到你这个帖子很纠结，我家1岁3个月宝宝近期查出查出转氨酶高200+，然后做了许多检查，最终确诊是感染巨细胞病毒引起的，现在打了3天的还原什么的药保肝的，第4天大夫说要加针更昔洛韦，但是副作用太大要签字，太吓人了。现在这种情况是继续打保肝针呢还是用更昔洛韦。
谢谢你了

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