相似药品屡出错，工作中该如何避免？

2017-12-01 刘转巧 中国护理管理
案例一：
孕妇在某三甲专科医院行保胎治疗，住院期间自带的黄体酮胶囊吃完了，医生开药后护士在病房门口将药交给了孕妇，孕妇领药后在未开灯的情况下将药吃了。吃药后，护士发现用药错误，告诉孕妇并将剩下的药收走。经调查，护士错发的药物妇可靖同黄体酮在外观上相似，花边和字体相似，内容物均为胶囊。事件发生后医院做了大量的安抚工作，目前还在处理中。
案例二：
患儿小毅因呕吐症状被父母送往上海某医院就医，一名进修医生将本应开具的阿糖腺苷选为阿糖胞苷，当天患儿输液200毫升。第二天，护士在输液前进行查对时发现患者病情与所输药物不符，找医生确认为医嘱错误。这两种药虽然仅一字之差，疗效却大相径庭，同一时期内该医院共9名患儿错用该药。
案例三：
某医院静脉用药调配中心在发药时误将10%氯化钠注射液当成0.9%氯化钠注射液打包发到病房，护士配制皮试液时未仔细查对，皮试结果强阳性，护士查看安瓿后发现错误，上报不良事件。
这三个案例，第一例医生的医嘱是正确的，护士执行时发生了错误。第二例医嘱开错，护士当天执行时并没有发现，直到次日才发现。第三例是配送人员出现错误，护理人员未能识别并终止。从以上三个案例来看，给药是一个系统工程，任何一个环节都可发生错误。护理人员是整个环节中的最后一环，起着最后把关的关键作用，因此，责任更为重大。

相似药品指外形相似，读音相似、同一通用名高低剂量的产品，包括不同药品但包装相似、不同药品但名称或读音相似、同一药品不同规格但包装相似、同一成份但不同剂型。通常来讲，在医嘱、调剂和给药环节中，相似药品较其他药品更容易引起错误。

因药物相似而用错事件屡有发生，那么该如何降低此类错误，保证患者安全呢?国外曾在这方面做了不少研究，比如加拿大用大写字体提高易混淆药的辨识度。美国食品药品监督管理局也制定以大写字母区分易混淆药相似药品的目录。国内各家医院在这方面也进行了许多尝试，比如将相似药品单独存放，粘贴警示标识。

为预防相似药品给药错误发生，首先应分析造成相似药用错的原因（从制度、人员、流程、信息技术、环境因素、药品因素）等方面来分析。

制度：相似药品管理制度是否健全，相似药品有无目录、有无全院统一标示。是否严格按照制度执行。在查对时是否存在仅看床号不看姓名，或只看包装不看药名，或没有将名字看完整，或是对于药物剂量浓度用法用量不清楚。

人员：是否存在风险意识、防范意识薄弱，培训和考核是否到位，新人是否掌握药品知识。

流程：看是否有相似药品调剂流程及预警机制。

信息技术：相似相药品开医嘱时系统有无警示，给药环节是否规范。环境因素：相似药品放置保存是否醒目。

药品因素：是否存在药品种类多，规格复杂现象。

对策：

1、建立科室质量管理体系，护士长、质控护士，给药护士各负其责。提高执行力度，设立奖惩制度，提升人员责任心。

2、建立相似药品管理制度、定期检查医院相似药品目录，新进入的药品及时添加在目录内，利用业务学习，交接班等形式学习药品知识。

3、相似药品应分开放置，标识清晰，使用全院统一标识。

4、制定易混淆相似药品名单，张贴在醒目位置，起警示作用，定期开展相似药品的知识竞赛，提高思想认识。

5、鼓励同类不良事件及时上报，定期讨论，加强认识。

护士是护理工作的终末环节，作为最后的把关者，在执行医嘱时遇到相似药品时，要提高警惕性，弄清楚该药的药理作用，有哪些适应症，禁忌症，和该药相似的药物药理作用，适应症，禁忌症。患者所患何病，用药的目的。在繁忙、夜间及单独值班期间更应该慎独。给药时仔细核对相似药品名称、规格、剂型、产地等信息，确认无误后方可执行，执行时严格查对制度并对患者进行两种以上的身份识别，如：姓名、病案号、身份证号等，不单独使用患者房间号、床号识别患者，请患者自己说出姓名进行确认。

2017年患者安全目标将确保用药安全提到了重要的位置，因此，肩负给药重任的护理人员一定要在给药时高度警惕。凡医嘱开具听似、看似、近似药品时，要确认无误并严格按规章制度执行，一丝疏忽、一丝侥幸都有可能诱发错误，患者以性命相托，我们当如履薄冰，尽心尽职。

作者单位：洛阳市第三人民医院儿科

10%氯化钠注射液当成0.9%氯化钠注射液发，难道都是10ml？

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