妇产科会诊病例-37床小结（病例分享）

hyxxj1949 · 发表于 2017-11-13 22:15:01

妇产科会诊病例-37床小结

辛学俊1，卢彩玲2 陈晓露2，韩愈2

台州市第一人民医院，1，临床药学，2 妇产科

2017-06-06整理—

1，选左氧氟沙星？还是选莫西沙星？--选莫西沙星。

（2017-05-25；早上8：40）妇科某主任电话会诊（执业药师培训中）--女，30岁，产后1.5月，腹痛4.5小时，于2017-05-23入院，初诊：急性盆腔炎，予头孢西丁2.0，q8h,静滴，治疗略见有效，但仍高热，白细胞2万，我们想增加左氧氟沙星，征求你的意见，（是某领导的女儿，院领导等很重视）。
临床药师分析：（1）左氧氟沙星在本院的耐药水平，常态是40-50%耐药率，头孢西丁耐药水平本院缺乏数据。（2）与左氧氟沙星相比之下，莫西沙星是另一不同层次的喹诺酮类药物，美国有一腹腔感染指南，其中有莫西沙星，本院陈某某当年应用就是美国指南这一概念。另本院外科丁某医生一脑积水经皮下导管引至腹腔，感染腹痛病例，应用左氧氟沙星无效，请临床药学会诊，改莫西沙星，立马见效。（3）头孢哌酮舒巴坦（舒普深）本院有详尽细菌流行病学资料支撑，也可考虑。（4）如果继续用头孢西丁，可以更改用法，原30分钟静滴改为延时给药2小时至3小时。-
--妇科主任决定：保持头孢西丁原方案，改延时给药3小时方案，其二，加莫西沙星针（没有胶囊供应）。
临床药师要求：该方案应用2天后，必须把治疗效果用短信反馈。

2，头孢西丁联合莫西沙星，3 天后体温仍高热39℃，要不要升级改用碳青霉烯类？

2017-05-27晩8:30，与妇科主任通电话：报告盆腔炎病例，炎症指标下降趋势，但昨晚上体温仍39℃，是不是可以更换成碳青霉烯类？本人回应：过了今天晚上，明天看一下病人，再讨论。临床主任同意。
2017-05-28-早上6：00，查看病人，精神好，自我感觉舒服多了（这是最关键一点）。查体温图：下降趋势，体温38℃左右。体检，腹部仅轻度压痛。查看系列检验指标，炎症指标下降趋势。与妇科主任通电话，提议继续保持原方案，再观察一天，先不上碳青霉烯类。主任回应：已知道昨晚体温下降，同意原方案继续观察。

3，体温在38℃左右徘徊，抗生素怎么调整？--停头孢西丁，改头孢哌酮舒巴坦（舒普深）2.0，q8h,微泵3小时，联合莫西沙星，观察疗效。

2017-05-29,上午8:20，值班医生陈某电话报告，体温还在38℃左右。炎症指标总体下降。患者个人感觉，体温38℃时总要比39℃时舒服一点。问抗生素怎么调整？
临床药师回应：停头孢西丁，改头孢哌酮舒巴坦（舒普深）2.0，q8h,微泵（或输液泵）延时3小时，观察1-2天，

（值班医生提问：莫西沙星还保留吗？---药师回应：先保留着莫西沙星，看治疗反应再定。）

2017-05-31-回访（医疗组韩某医生报告：（1）昨天B超检查确诊：为阑尾脓肿；已经加服中药（红藤汤，家属自备）；（2）体温度：进一步下降（见图1）。（3）查医嘱：5月29日，8:38-舒普深，2.0q8h，微泵3小时，加生理盐水50ml;（4）患者精神状态还不错。

4，查询舒普深联合莫西沙星治疗反应，是否需要停用停莫西沙星？

2017-06-01，要求主管医生报告调整舒普深，保留莫西沙星后的治疗反应，考察是否可停莫西沙星？结果，应用舒普深联合莫西沙星2天后，体温稳定于37℃左右2 天，嘱停莫西沙星，保留舒普深。

5，考察舒普深是否可停用？

2017-06-02早上6时回访：
（1）体温正常。护士报告今天早上已取消体温测量，6月1日全天体温记录尚未完全登入体温图。（2）与病人和家属交谈，舒普深可以停用。（3）是否出院？由妇科专科医生决定是否近日可出院，不过提议：医院细菌多，生活起居必竟没有家里条件好，余下的脓肿包块依靠身体免疫力慢慢吸收，中药可以继续吃。病人和家属问，是否继续吃抗生素？可以不吃，如果保守点想法可以服3天头孢呋辛酯。上班后主管医生来电交流，停抗生素，口服头孢呋辛酯3天，什么时候出院专科决定
（后记：6月2日当日患者出院，带药口服3 天头孢呋辛酯）

2，讨论与小结：

2，1，该不该接会诊时直接改碳青霉烯类？有网友回应，应马上改用碳青霉烯类。临床药师已考虑到是否直接用碳青霉烯类，但因缺现埸直观调研，具体情况不明，应充分发挥现有的抗生素潜能，同时，应注重主管医生的原有思维基础，采用头孢西丁延时给药联合莫西沙星。但强调了要及时反馈治疗反应。

2，2，注重对患者的现埸观察体检。重点观察患者整体机能状态先后对比，以判断调整方案的有效性，排除了升级碳青霉烯类药的原有备用方案；在体温38℃徘徊不定时果断调整舒普深，后续的及时停用莫西沙星及舒普深，并动员出院，也遵循这一原则，优化了治疗成本。

2，3，加强本地区的细菌流行病学调研是基础。熟悉本地区细菌耐药水平，不断总结升华合理应用抗生素的经验，是本病例熟练应用药动学药效学理论的基础。头孢西丁细菌流行学资料，将另文报告。