抗感染治疗的有效性与“三个篱笆桩”理念

抗感染治疗的有效性与“三个篱笆桩”理念
辛学俊1，辛栋轶2，卢彩玲3，杨明4，罗金明5，王小龙2，韩愈3
浙江省台州市第一人民医院，（台州黄岩318020）
（1，        临床药学；2，普外科；3，妇产科；4，脑外科，5，ICU）
(丁香园合理用药版：http://www.dxy.cn/bbs/topic/37098092

摘要 目的 报告抗感染治疗中，人、病、药三者的“金三角”关系的临床实践体会，阐明人体免疫力在治疗中的重要性。方法 对8个药学会诊病例作分析和治疗结果汇总，剖析人、病、药三者关系中的“三个篱笆桩”理念”的生动形象。结果 病例1-3号，人免疫力极其低下时，几无治疗成功希望。4-5号妇产科病例，年轻力壮，6-7号肝胆外科病例，稍加调整给药方案，改静滴30 分钟为微泵延时3小时给药，提高原剂量药物的抗菌强度，即变无效为有效。提高药的抗菌强度，即显有效，且不增加治疗成本。8号系严重多重耐药鲍曼菌颅内感染根据指南、专家共识，本院细菌流行病学资料，调整舒巴坦制剂总量，，全方位构思，从无效变有效。结论 “三个篱笆桩”理念，不仅仅体现在提高抗感染治疗有效性上，还对临终病例的公众心理疏导作用，起到积极导向意义。
关键词 感染 免疫力 抗菌药物 致病菌 金三角 三个篱笆桩

人、病、药三者是什么关系？
人（免疫力）-病（致病菌）-药（抗菌药），三者存在互相平衡的“金三角关系”，如同三个“篱笆桩”。当一根木头是腐烂朽木头时，这三个篱笆桩无论怎样捆绑，总是不牢固的。当人免疫力极其低下的时候，最好的抗菌药也难治好病！
解放军总医院刘又宁教授说：当人的免疫力极其低下的时，放到“泰能”缸内也没有用！（摘自《老年保健养生200问》13页）

1， 临床案例

病例1  人+细菌--双重因素案例。（2016-08-04会诊病例）
ICU烧伤会诊病例，血、痰培养，显全耐药的4 个菌（肺克，鲍曼，真菌，绿脓），严重烧伤，脑梗，肾衰血透，严重感染，几天后回访，死亡。

病例2  97岁到 102岁。宣讲“三个篱笆桩“理念，无可挽救，家属理解，锦旗致谢。
女，97岁，2012-01-06，住心内科，抗感染用药，舒普深+生理盐水--澄清---输入输液器----即显乳白色混浊【图1】。医患纠纷，一触即发，药师调解，平息。后在102岁时，肺部感染，家属要全力抢救，曾有儿子口对口对母吸痰的感人场景，（2016年2月27）对其宣讲“三个篱笆桩“理念，最后无可挽救，家属理解，送锦旗致谢【图2 】

病例3 三方搏弈，胃癌术后复发会诊病例（2016-10-11）

女，80岁，2016-10-01入院，诊断：呼吸道感染，胃癌术后复发。入院后经“头孢替胺，1.0，BID+甲硝唑，0.5g，BID。连用4天，疗效不佳”；“改舒普深，3.0,BID；左氧氟沙星0.5，QD，应用1 天；经呼吸科会诊，调整“舒普深，2.0,q8h；稍显有效，体温下降，近日低热，37.4℃，血象反进一步上升。
临床药学分析和建议（2016-10-11）：（1）本例高龄，胃癌术后复发，消耗大，营养差，贫血，蛋白低，对于抗感染相关的“人（免疫力）---药（抗菌力度）---菌(病原学不明)”金三角“关系中，存在很多不利因素。（2）目前血象升高，体温不高，提示病人反应性差。感染存在仍是主流。（3）抗生素舒普深调整前后，症状改善不明显。舒普深2.0,q8h方案，属中等水平强度。细菌学不明。药师建议：先发挥舒普深2.0,q8h方案的最佳抗菌效能，仅改用法为微泵3小时维持，观察疗效。（4）加强营养支持。(5)应与患者家属沟通，阐明这是一个耗钱和耗家人精力物力的病例。与家属（儿子）谈话，宣讲治疗中的“三个篱笆桩”关系，有很多不利因素。家属完全理解。2 天后（10-13）反馈：调整舒普深，2.0,q8h 微泵3小时，疗效不佳，临床药学建议抗生素升级，可用碳青霉烯类；拟请感染科会诊，体现各方协作。
感染科会诊：美罗培南1.0，q8h，静滴，即见炎症指标下降（药师点评：如美罗培南延时给药3小时，疗效更好）。
2016-10-26：患者全身各项状况平稳，体温仍低热，考虑肿瘤热，准予出院。
后记：几天后（2016-11-03）患者再次入院（原病区）。

药师分析点评：
（1）本例为细菌—抗生素—机体免疫力，三方搏弈的典型案例。最终将是抗生素强度和人体免疫力抵不过致病菌毒力。（2）概念更新：呼吸科会诊，改舒普深3.0，q12h为 2.0,q8h，是通过持续几年的药动学药效学理论传播宣教的结果。（3）免疫力低下，预后不乐观；（4）延时给药，成新进展一亮点：舒普深，2.0,q8h，从常规30分钟，静滴给药，变为“延时3小时“给药，药动学药效学参数（T＞MIC），将提高79%（上海华山医院抗生素研究所药物代谢组协助为计算）。
病例4  妇产科会诊(1)，无名高热，改舒普深，3.0，q8h，微泵3小时，当晚热退。
2016-10-18，接电话会诊：高热，感染指标高，各项检查均阴性，头孢曲松治疗无效。本人电话回应：改舒普深，3.0，q8h，微泵3小时，观察。次日（10-19）深入病区。医生介绍病情：女，20岁，2周前，发热不适就诊，妊娠21周+3天，妇产科检查无特殊情况，建议内科就诊（患者未就诊）。前天（10-17）发热，纳差，乏力，就诊妇产科。
检查：血常规（WBC 24.6×109/L,N%87.5%,血色素，88克，CRP 12.4CT 1.5;纤维蛋白88(上升)；D-二聚体1.18（升高）。感染科会诊：结核菌素试验；肥达氏反应；自身免疫抗体均未回报。胸片，肝胆脾CT，胸水，肾积水和胎儿等各项检查，均显阴性。
感染科会诊意见：头孢曲松，2.0，qd，静滴；其他对症处理（表现低钠，低钾，低氯，低钙）。
昨天（10-18）接你电话建议：改舒普深，3.0，q8h（NS100）微泵3小时，当晚体温下降，原计划今天下午全院大会诊，现在取消。
临床药学几点分析：年轻，女性，妊娠，高热，感染指标高，病原学不明，基本检查（-），应用头孢曲松无效；（1）感染肯定，细菌学不明，只能经验治疗。（2）头孢曲松无效，该药本院耐药率高（60%，8年统计资料），历次会诊病例，应用失败高【1】。（3）舒普深与头孢曲松，抗菌强度，不在同一档次【1】；（4）微泵给药有经验体会【1】。（5）应用观察疗效，再作评价。

后记：几天后患者痊愈出院。

病例5  妇产科会诊(2)：持续高热，原方案哌拉西林他唑巴坦，改微泵，当晚热退（2016-10-19）。
病情简报：女，23岁，住院号，451194。2016-10-13，顺产，产前入院时体温38℃，伴尿路感染症状，产后体温40.5℃，用退热栓后体温下降，次日上升，连续3 天。入院后，头孢呋辛1.5,BID；产后，应用头孢呋辛1.5g，BID，静滴，体温40℃，改头孢曲松，2.0，QD；加左氧氟沙星0.5，BID，静滴，无效。尿红细胞 +++，隐血++（临床考虑产后因素参与，分析（17/10）前尿培养（-），无红细胞；10-17：改哌拉西林他唑巴坦4.5g，Q8H，体温下降趋势，今天早上体温又上升。泌尿科会诊诊断：肾结石+输尿管（分支）结石。意见：不解决结石，抗感染疗效有限。

临床药学建议：（1）原方案：哌拉西林他唑巴坦，4.5g，q8h，改用法30 分钟为微泵3小时，观察疗效。（2）备用方案：舒普深2.0，q6-8h，微泵3小时。
结果：当晚热退，几天后痊愈出院。

临床药学点评分析：（1）左氧氟沙星0.5，bid，剂量过大，易产生副作用。（2）哌拉西林他唑巴坦和舒普深，两者在本院的细菌流行病学资料显示，处同一层次抗菌强度。但舒普深为原研产品，哌拉西林他唑巴坦为仿制品，临床实际疗效存在差异。（3）前期应用哌拉西林他唑巴坦，有一定作用。应用方法没有发挥最大潜能，表现体温反复。（4）微泵延时给药法，可以在同剂量下产生最大潜能。（5）延时给药法的前提，要保证抗生素临床药剂学稳定性，要深入研究。本例哌拉西林他唑巴坦延时3小时，已作过调研，基本稳定。（6）美国学者提供了哌拉西林他唑巴坦24小时持续给药法，我们并不认可，与β-内酰胺类基本理化性质不符。

病例6  肝胆外科，舒普深微泵给药，疗效显著。（2016-10-21整理）
女，72 岁，因发热4天就诊，2016-10-10拟诊为“败血症”入院感染科。进一步检查，明确肝脓肿，10-13转肝胆外科。转科更正入院诊断：败血症，肝脓肿，胆囊结石，双肾囊肿，糖尿病，高血压病。肝胆外科接科后，改用：头孢哌酮舒巴坦（舒普深），2.0g， q8h,微泵3小时，奥硝唑0.5g，BID，静滴，择期脓肿引流手术。疗效显著。

病例7  胆管癌术后，胆瘘。会诊要点：持续发热，调整原药方案，即显效。
男，58岁，胆管癌术后 1 月余，胆瘘，2016-09-30 入院，10-11出现发热，38℃左右，以舒普深2.0g，q8h，静滴，奥硝唑，0.5g，bid，静滴，10-26至10-29，39.2℃--38.5℃，高热不退。
11-02，临床药学会诊，分析后改：舒普深2.0，q6h，微泵3小时，静滴，观察 ，余不变。(14:48执行），发热缓解。11-06回访，体温37℃左右。

病例8，脑外科会诊-又一疑难病例：颅内鲍曼菌感染。
2015-09-21，脑外主任请会诊：患者，男，59岁。交通事故外伤，在本院脑外科手术，术后转入上级医院治疗，颅内鲍曼不动杆菌感染，用药：替加环素+万古霉素，十几天后，转入本院治疗，已有6 天。本院用药：替加环素0.1g, q12h；舒普深（1:1）2.0，q6h，效果不明显，表现脑脊液各指标改善不明显，有发热。
临床药师分析和建议（2015-09-21）：
（1）替加环素，目前一致评价其难透脑脊液，但业内曾加倍剂量治疗颅内鲍曼感染经验。对鲍曼的抗菌能力，公认好。
（2）舒普深2.0，q6h（规格：0.5：0.5），相当舒巴坦日总量达说明书最大剂量（4克）。但目前超说明书用药，舒巴坦总量可达 8 克；
（3）有关鲍曼不动杆菌感染治疗学术进展，要点是联合用药，多粘菌素为首选有效药，但供应难。舒巴坦制剂，剂量可达一天8克-9 克。
（4）药师建议和考察指标：改舒普深，3.0g，q6h (相当日剂量：头孢哌酮：6.0；舒巴坦：6.0；改舒普深用药方法：微泵3小时，静滴；（3）增用阿米卡星：0.6g，qd；（4）保持原替加环素0.1，q12h；
（5）每天考察各项脑脊液，血常规等感染指标，对照评估治疗方案反应。
经近 1个月治疗（2015-09-21至10-19），2015-10-19，终于见到脑脊液外观转清（透明），各项指标继续好转，证明舒普深+阿米卡星的药动学药效学理论的疗效。
（丁香园，见详情报告，脑外科会诊记录---又一疑难病例 - 丁香园论坛

二   体会
“三个篱笆桩”理念，可较准确解答抗感染治疗中“人、药、细菌”三者角力的辨证关系，对抗细菌最好的是人的免疫力。它不仅仅体现在提高治疗的有效性上，还对临终病例的公众心理疏导作用，起到积极导向意义。

文献：
【1】辛栋轶， 林峰； 谢觉醒，等，头孢哌酮舒巴坦钠不同给药方案的疗效和经济学评价 ， 中国现代应用药学 ，2016年01期
图1，澄清的舒普深药液---输入输液器----即；乳白色混浊
图2，肺部感染102岁，家属要全力抢救（2016年2月27）宣讲“三个篱笆桩

版主執著留言:
辛老师，我编辑了相关内容，特置顶几天。

wangshuping
药剂科
丁香园版主
很好的临床用药经验，谢谢分享。

真的很好，谢谢分享，学习了。

谢谢分享

谢谢分享

临床治疗经验丰富，促进了最大疗效的发挥

出自本院庙研数据

好文！

lgb698 发表于 2017-11-22  15:53
好文！

舒普深+生理盐水--澄清---输入输液器----即显乳白色混浊  怎么解释

进医 发表于 2018-1-9  16:50
舒普深+生理盐水--澄清---输入输液器----即显乳白色混浊  怎么解释

输液皮管质量问题