处方点评中所遇到的问题 药学角度与临床角度的差异

为二级医院临床药师，平时做处方点评工作，前几天开药事会 临床医生对一些点评出现了质疑 本着处方上信息量本来就不多 药师和医生的看待同一问题的角度不同 摘录了几个有争议的点评结果 大家讨论下

例1  患者男 26岁 五官科 临床诊断：急性中耳炎
处方：0.9%氯化钠注射液250ml+盐酸克林霉素注射液1.2g+地塞米松磷酸钠注射液5mg 静滴 st
5%葡萄糖注射液250ml+注射用炎琥宁160mg 静滴 st
【分析】急性中耳炎的病原菌以肺炎链球菌、流感嗜血杆菌、和卡他莫拉菌最为常见，三者约占病原菌的近80%，选用抗菌药物时应考虑覆盖这三者，目前肺炎链球菌等细菌对克林霉素的耐药性高，不推荐选用。急性发作可选用阿莫西林克拉维酸钾口服或头孢曲松静脉滴注。

临床医生质疑：该患者为酒后病人，所以选用克林霉素

例2 患者 女 17岁 内科 临床诊断：急性上呼吸道感染
   处方：蓝芩口服液10ml*6支 sig:1支 po tid
氨酚伪麻黄芬片 10s+5s sig:1片 po tid
布洛芬片 0.1g*10片 sig:2片 po prn
【分析】白加黑伪复方抗感冒制剂，其成分中含白片（对乙酰氨基酚325mg盐酸伪麻黄碱30mg，氢溴酸右美沙芬15mg）黑片（对乙酰氨基酚325mg，盐酸伪麻黄碱30mg，氢溴酸右美沙芬15mg，盐酸苯海拉明25mg）其中对乙酰氨基酚为抑制前列腺素合成的解热镇痛药，布洛芬也为解热镇痛药，两者联用可增加非甾体类抗炎药不良反应发生的风险。

临床医生质疑：该患者处于高热状态，所以加用布洛芬解热，且白加黑片本身对乙酰氨基酚剂量不高，加用布洛芬合理。


例3 患者 女 47岁 妇产科 入院诊断：女性盆腔炎
医嘱摘要：0.9%氯化钠注射液250ml
头孢唑肟3.0 静滴 bid*5天
【分析】盆腔炎病原菌多为需氧菌、厌氧菌、衣原体、支原体等病原体的混合感染，建议在治疗上应尽量覆盖到上述病原体。头孢唑肟为三代头孢类，具有广谱的抗菌活性，但对厌氧菌、支原体、衣原体抗菌效果差，建议联合使用甲硝唑/奥硝唑，并参照药敏试验结果。

临床医生质疑：建议中抗生素联用增加DDD值，不符合医院要求。

例 4 患者 男 48岁 普外科 入院诊断：急性附睾炎，II型糖尿病
医嘱用药：复方甘露醇250ml 静滴qd*4天
【分析】复方甘露醇的成分为每100ml中含有甘露醇15.0g，葡萄糖5.0g和氯化钠0.45g。易引起血糖升高，按说明书要求，糖尿病患者禁用。

临床医生质疑：该患者需要脱水治疗，使用复方甘露醇收益大于风险。

这个问题是估计是全国药师做处方点评时普遍面临的问题，我认为药师获取病人病情相关信息就比较少，尤其是门诊病人，做处方点评时就得多方面考虑了，多查资料，别轻易否定别人的治疗方案，医生药师是和谐合作的同事关系，不是对立的两个群体，所以有些问题医生药师要多讨论多交流才能理解彼此的想法。处方点评的结果应该有给医生解释、申诉的程序。

科长的要求是 药做出让临床医生完全无法质疑的处方点评 私以为 在不违反治疗原则和无绝对配伍禁忌的情况下 很难有绝对的对错 只有优化方案或者是规避风险。 问一下大家的处方点评都是怎么做的 科室要求如何?

例三可以换特治星

      个人认为，例1中，抗菌药中加地塞米松就不合理啊，容易掩盖过敏症状。例3，急性盆腔炎抗菌药治疗的疗程应该14日。例2，就不能算人家错，加用布洛芬病人不是一定要吃，而是必要时。就算偶尔服用布洛芬降温，布洛芬+对乙酰氨基酚叠加效应后的风险/获益就要医生药师考虑下了。例4，信息不全不知道怎么说，用药后病人血糖怎么样、波动大不大？ 处方点评、医嘱点评时，不能仅依靠药品说明书，指南、专家共识也要参考，还要综合其他临床信息。

执着药师 发表于 2017-10-16  23:11
个人认为，例1中，抗菌药中加地塞米松就不合理啊，容易掩盖过敏症状。例3，急性盆腔炎抗菌药治疗的疗 ...

对呀，仅仅依靠说明书是不可以的，特别是一些禁忌症病人，对于住院病人，特殊情况下，一些禁忌也是可以的，只要大夫权衡利弊，可以应对突发状况就好

不知道以上处方点评是针对门诊还是住院部？
个人认为如果是门诊，严格四查十对，以有法律效力的说明书为准，因为除了临床诊断，并不能了解到患者更多信息。例1不合理，克林霉素可以覆盖阳性菌，厌氧菌，适应症中有中耳炎，但用药频次有问题。抗菌药物和地塞米松配伍，两药无配伍禁忌，说掩盖过敏反应，医生一句我会注意观察就怼回去了。例2不能说完全错，白加黑说明书中说明该药与其他解热镇痛药合用会增加肾毒性风险。例3合理，看头孢唑肟说明书就可以了。例4不合理，糖尿病为复方甘露醇禁忌症，没有甘露醇、山梨醇等其他代用品时可以考虑，若有，绝对错误，没有商量的余地。
如果是住院病例，除了门诊点评那些，更着重合理性评价，研究相关指南。例2例4同样，例1看大病历或病程里是否记录饮酒，再依据指南等这样点评是可以的，例3要是患者5天治疗就好转出院，你再判断人家疗程不够这不是没事找事，要是事中，治疗效果不佳时这样点评倒还可以。

yuanze 发表于 2017-10-17  09:19
不知道以上处方点评是针对门诊还是住院部？
个人认为如果是门诊，严格四查十对，以有法律效力的说明书为准 ...

例1例2为门诊处方   例三例四为住院医嘱摘要  处方信息量过少一直都是点评的难点，就像那句医生只要说一句会注意观察就可以很轻松的怼回去。例四中 我院是有甘露醇的  处方点评中还有一个难点是抗菌药物注射剂的使用频次问题，门诊禁止输液后都搞成急症处方 且很多病人一天只愿意一次输液 所以很多需要 tid bid的抗菌药物都使用两次剂量qd使用  乡镇医院用药不规范难点来自医患双方 临床药师的路很难走

wangxueyan1984 发表于 2017-10-17  08:06
对呀，仅仅依靠说明书是不可以的，特别是一些禁忌症病人，对于住院病人，特殊情况下，一些禁忌也是可以的 ...

作为一个刚踏入临床药学不久的人来说，刚开始开展工作能依靠的只有说明书和指南，但会慢慢积累临床经验，学会去权衡用药的风险与收益

首先我觉得我们要摆正自己的位置，我们不是找茬~~我们是提供技术支持的，点评后医生是可以申诉的，如果你想让医生没反驳可能，那就点的不要那么死。处方1 ，医生的申诉可以，不过考虑到克林霉素用法用量，门诊病人用药频次不能保证，你给的意见可以是建议使用头孢曲松，因为只需要一日一次。处方2 就不要说了，布洛芬写的是prn，处方3 ，这个医生反驳就不对了，治疗需要远大于医院指标，例4，这个也没必要指出来，在某些疾病前面，糖尿病选不选葡萄糖就不那么重要了。其实你们可以先礼后兵，不合理处方可以先跟相应部门沟通，开展合理用药培训。之后再通报。。。。