洋地黄中毒的判断和处理？

我们今天有个病人地高辛血药浓度2.97ng/ml，有恶心呕吐，食钠差，心电图呈现快速心率失常，心率110次/分，血压115/62mmHg.患者的基础病是瓣膜性心脏病，中度主动脉瓣/三尖瓣返流、重度二尖瓣反流，但是我看病人的肺底无明显罗音，颈静脉无充盈，双下肢无浮肿，心衰的症状并不明显，血流动力学也是稳定的.昨天到今天测了三次心电图，每次都不一样，第一次心率190次，医生考虑是房扑2:1下传，第二次心电图心率174次，医生考虑室速+左束支阻滞，第三次心率101次，房颤.
  目前的处理是停用地高辛，利尿，医生由于之前不知道患者是地高辛中毒而使用了胺碘酮静脉泵入，如果患者是地高辛中毒的话，还有必要使用胺碘酮吗？洋地黄中毒的心电图有哪些表现呢？如何处理？
    大家可以尽情讨论一下

没人跟帖，高手都到哪里去了？
希望大家多多讨论，在临床这种现象还是蛮多的，尤其洋地黄中毒的心电图表现，也是多种多样的

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在临床上洋地黄的用量要因人而异，并根据临床症状、体征、心电图等情况调整用量，否则容易发生洋地黄中毒，甚至死亡。而用量不足，则往往达不到治疗效果，使心力衰竭不能很好地控制。因此，在洋地黄治疗过程中，及时准确地判定是否有洋地黄中毒，是十分重要的。单靠心电图往往不能确定是否有洋地黄中毒，但洋地黄中毒可引起心电图的一些变化，有些变化具有特征性的诊断价值。洋地黄影响与洋地黄中毒在心电图表现上有所不同。
    (1)洋地黄影响：
    ①以R波为主的导联ST段呈斜形下降且斜形下降部分与基线成45°左右的角。
    ②T波振幅降低、变平、双相或倒置。
    如果ST段凹面向上或斜形下移与倒置的T波融合在一起，分不出ST段与T波的连接点，倒置的T波达到最低点后急骤上升，终末部分高于基线呈负正双向时，T波负正双相不对称，此为典型的洋地黄影响的ST—T改变。
    ③Q—T间期缩短。
    (2)洋地黄中毒：
    ①出现早搏，尤其是室性早搏，呈二、三联律，严重者可出现多源性或多形性早搏。
    ②出现非阵发性心动过速、室速、室颤。
    ③窦性停搏或窦房阻滞，或同时伴房室交界性逸搏心律。
    ④双向性心律，心动过速或有双重性心动过速。
    ⑤房颤时出现二或三度房室传导阻滞。
    ⑥房颤时出现双联律性室早。
    ⑦出现房室传导阻滞，二度或三度房室传导阻滞肯定是洋地黄中毒，P—R间期延长往往提示已达到治疗量。

终于有人跟帖了

这个病人在院外长期服用地高辛0.125mg qd，入院后第一天口服0.25mg 地高辛，同时静脉注射了0.4mg西地兰，第二天就出现恶心呕吐，一查地高辛浓度2.97ng/ml

患者同时使用了螺内酯、胺碘酮等可以升高地高辛血药浓度的药物，想不中毒都难

洋地黄中毒的易患因素
80%的洋地黄中毒不是因为药物过量所致，而是患者存在许多易患因素，药物相对过量所致：1、基础心脏病的类型和严重程度；2、电解质紊乱：低血钾、低血镁、高血钙；3、酸中毒或缺氧：慢性肺部疾患、呼吸衰竭；4、肝肾功能减退：肝病时用地高辛、肾病时用西地兰；5、老年人和瘦弱者：影响分布；6、甲状腺功能：甲亢敏感性减弱，甲减敏感性增强；7、自主神经系统张力状态：迷走神经张力较高时易致中毒8、药物相互作用，胺碘酮：地高辛浓度升高69%~100%，与胺碘酮的剂量及血药浓度呈线性关系；地尔硫卓 ：合用时地高辛浓度升高22%~30%；维拉帕米：合用7~14天后，地高辛血清浓度增加70%以上速尿：可致低血钾症增加地高辛毒性；螺内酯：抑制肾小管分泌地高辛，个体差异大；非洋地黄类强心药：诱发心律失常危险性增加；钾盐：与地高辛竞争洋地黄受体，低血钾时易发生洋地黄中毒，应注意补钾；镁盐：低血镁使低血钾不易纠正、地高辛易中毒，注意补镁；钙盐：低钙时地高辛效果不佳，高钙时易诱发心律失常；胃复安：促进肠蠕动，减少吸收，浓度下降；华法林、阿司匹林：可致地高辛血清浓度升高
洋地黄中毒的临床表现
一、心脏外表现：1、胃肠道反应：厌食、恶心、呕吐、腹痛、腹泻；2、神经精神症状：疲乏、易怒、精神错乱、失眠、抑郁；3、视觉异常：视力模糊、周围视野闪光、色视（黄视、绿视）
二、心脏表现：1、心肌收缩力改变：治疗过程中原有心力衰竭一度好转又突然或缓慢加重；2、心律失常：可引起各种心律失常并具有多样性和易变性的特点室性期前收缩多见、早见，其次为房室传导阻滞，具代表性的是房性心动过速伴房室传导阻滞及阵发性交界性心动过速伴房室分离，心房颤动者若出现成对室早应考虑洋地黄中毒
洋地黄中毒的诊断
目前没有统一标准，应据患者的临床表现、用药情况、易患因素及特殊检查等综合分析、判断
一、临床表现：a、心衰一度好转又加重b、胃肠道反应和/或神经精神症状不能用原有心脏病及其他原因解释c、用洋地黄过程中出现新的心律失常，或原有心律失常发生突变d、停用洋地黄1~3天，心律失常显著改善或完全消失
二、地高辛血清浓度测定：a、如洋地黄浓度＜0.5ng/ml，一般可排除洋地黄中毒b、如洋地黄浓度＞2.0ng/ml且具有中毒表现，可诊断为洋地黄中毒
注意：当低血钾、低血镁、高血钙及甲减时，即使洋地黄浓度＜2.0ng/ml，也可出现中毒，必须结合临床表现，综合分析
洋地黄中毒的治疗
1、立即停药并去除诱因2、补充钾3、补充镁4、各种心律失常的纠正：a、快速型心律失常：利多卡因、苯妥英钠对室性心律失常有效，苯妥英钠对室上性心律失常也有效，特别是伴房室传导阻滞者，β-受体阻滞剂不用于中毒的治疗b、电复律：可致室性心动过速、室颤，一般不用，当室颤已经发生时，可用
c、缓慢型心律失常：先用阿托品，无效时慎用异丙肾上腺素。对严重的心动过缓（心室率小于40bpm）并伴有明显脑缺血症状或发生晕厥等症状，药物治疗无效时可考虑安装人工心脏起搏器
洋地黄中毒的预防
1、严格掌握适应症和禁忌症2、及时发现和纠正中毒的易患因素3、用药个体化4、血药浓度检测。具体措施：a、参照临床表现，给予最小维持量b、每天用药前仔细观察有无洋地黄中毒的早期表现c、除非静脉给药指征明确，尽量选用口服制剂d、除紧急情况外，应避免在短时间内多次或大剂量使用洋地黄和/或快速大量利尿

学习了，谢谢！

谢谢！学习了！