再谈阿奇霉素

阿奇霉素是唯一的 15 元环大环内酯类抗生素，通过核糖体抑制蛋白质合成发挥杀菌药物, 可覆盖社区呼吸道感染的常见病原体。
阿奇霉素在抗菌作用和药代动力学等方面是非常特殊的一种抗生素, 抗生素专家对它的评价很高，临床上对它的应用也有很多讨论，今天我们再谈谈阿奇霉素。
一、独特的药代动力学特点
多项临床研究证实，阿奇霉素短程疗效与头孢类、喹诺酮类抗生素的 5-10 天疗效相当。究其原因，这可能与阿奇霉素独特的药代动力学、药效学特性及其抗生素后效应（PAE）密切相关。
吞噬细胞能摄取高浓度阿奇霉素，并转运至感染部位，在感染靶组织释放药物，从而产生了抗生素与吞噬细胞的协同杀菌作用，并极大提高了感染部位的药物浓度。该效应也称“特洛伊木马现象”。
多数抗生素在常规用药时，因药物浓度高于抑菌浓度，不存在 PAE 效应。而阿奇霉素无论是在高于或低于 MIC 时，均能促进吞噬细胞对金黄色葡萄球菌的调理吞噬作用。
高组织浓度以及吞噬细胞在感染组织持续释放药物等特性，使得阿奇霉素在药代动力学上有别于其他传统抗生素，从而在有效保证抗菌疗效的同时，缩短抗生素暴露时间。
二、治疗疗程
由于阿奇霉素独特的药代动力学特点，故其血药浓度较底, 而组织浓度高。
有实验证实, 服用阿奇霉素 3-5 天后第 12 天时白细胞及吞噬细胞内仍能测到一定浓度,10 天后血清内仍有 0.3-0.6μg/ L , 根据不同致病菌对阿奇霉素有不同的 MIC90 数值, 阿奇霉素代谢到第 4 天后其浓度低于该菌的 MIC90 时, 就在第 4 天前开始再服第二次药 (如病情需要)。
对 MP 肺炎来说, 服用 10mg/ (kg•d) 用 3 天, 在第 10 天即停药 7 天后阿奇霉素血清浓度已在 0.3-0.6μg/ L , 而 MP 对阿奇霉素的 MIC90 是 0.02～0.40μg/ L 。因此在停药 7 天后应服第二次药, 如对肺炎链球菌, 则停 4 天就须服第 2 次, 停 7 天就太长, 达不到需要的浓度, 效果会差。为确保疗效，一般服三停四。故一般作为肺炎的首选药物，但不作为支原体血症的一线药物。
支原体血症一般静滴红霉素的疗程 1-2 周, 然后根据体温, 有无并发症, 以及咳嗽症状改善情况而决定停滴, 并采用序贯治疗, 全疗程应 3-4，序贯治疗的首先药物阿奇霉素。如果是难治性 MPP，可加用其它抗生素或激素。
三、静脉给药速度
在阿奇霉素的说明书上有这样的要求：
静脉给药终浓度为 1.0mg/ml 时输液时间为 3 小时；终浓度为 2.0mg/ml 时输液时间为 1 小时。为什么浓度越低，滴速越慢，浓度越高，滴速越快呢呢？
关于这个问题，主要有两种讨论意见：
1. 与阿奇霉素的不良反应有关。阿奇霉素注射液不良反应主要有静脉炎，国内外说明书中的输注时间应该是以确保疗效但避免静脉炎的前提制定的。
具体应该是：配置 1mg/ml（500ml），滴注时间应不得小于 3 小时；配置 2mg/ml（250ml），滴注时间不得小于一小时，不良反应发生率相对会少。即：静脉在短时间内接触高浓度的阿奇霉素，不易发生静脉炎，故高浓度高滴速。高浓度高滴速，低浓度低滴速，是在实验结果上给出的减少静脉炎不良反应的推荐。
2. 滴注时间长短首先与配液总量有关，即在在固定剂量下，浓度小所使用的溶媒量多，浓度大所使用溶媒量少。例如：0.5g 阿奇霉素稀释至 1mg/ml 需要溶媒 500ml，稀释至 2mg/ml 所需溶媒 250ml。为防止心脏负荷加重，所以会有滴注时间上的差别。

咳嗽症状改善情况而决定停滴, 并采用序贯治疗, 全疗程应 3-4，序贯治疗的首先药物阿奇霉素。如果是难治性 MPP，可加用其它抗生素或激素。
其它什么抗生素？

滴速怎样解？