序贯疗法与降阶梯疗法的区别

这个问题困扰我有一段时间了。今天发贴，主要在抽查我院的门诊处方中发现，时间依赖型抗菌药物因为是门诊病人无法做到一日多次给药，严重影响了疗效。我就想到了是不是可以通过序贯疗法解决这个问题，但缘于对对序贯疗法了解甚少，也不理解序贯疗法与降阶梯疗法到底有何区别，所以想到在此请教各位。愿仁者见仁，智者见智，在此谢谢各位了！

这个问题，在张石革老师培训的内容中有，待药监局的老师将资料上传后，再上传到本论坛。
如果确不能保证一天多次给药的情况下，建议尽量将同类或同种药品（不同剂型）的药品序贯治疗，不赞同将不同种类的药品，如青霉素类+大环内酯类药品同用（复杂感染除外）。

降阶梯治疗策略
降阶梯疗法[1]是针对急、危重症患者严重细菌感染而经验性应用广谱抗菌药物的一种用药策略，该法主张起始治疗即应用足够广谱的抗菌药物，以覆盖所有可能的致病菌，一般分起始治疗和降级换药两个阶段，第一阶段应从抗菌药物、病原菌、宿主免疫系统三方面考虑，注意致病菌变迁及时选用强有力的广谱抗菌药或联合用药，第一阶段的药物治疗一般在使用48-72 h 后参考病原学培养结果和治疗反应进行调整，改广谱联合治疗为相对窄谱的抗菌药物治疗。
降阶梯起始治疗的代表药物有碳青霉烯类中的亚胺培南/西司他丁、美罗培南、帕尼培南/倍他米隆、比阿培南等，此类药物对β内酰胺酶高度稳定，但易引起菌群失调诱发二重感染，并可诱导铜绿假单胞菌耐药。亚胺培南/西司他丁慎用于有癫痫史的患者，老年人、肾功能减退以及剂量大于2 g•d-1患者需调整剂量。
序贯/替代治疗策略
序贯治疗( sequential antibiotic therapy ,SAT)是在感染的早期阶段采用静脉(肌内)方式给药,疗程为2-3 d ,待临床症状基本稳定或改善后,改为性质基本相同的口服药继续治疗。序贯治疗要求同一药物有静脉和口服两种剂型，其优势在于可缩短静脉用药时间,减少静脉炎及细菌耐药性的产生。替代治疗与序贯治疗类似，但静脉与口服药物不是同种药，但要求其抗菌谱相似。由静脉转换为口服给药的标准为:①经静脉给药后病情好转或稳定，白细胞计数和分类计数恢复正常;②口服能耐受;③无心力衰竭和休克等不稳定期的并发症;④无明确高危因素;⑤无明确特殊耐药细菌感染,如MRSA等。
据报道[6]，静脉使用头孢菌素3 d后改口服头孢克洛
7 d与全程静脉用头孢菌素10 d比较，两组疗效无统计学意义，但在住院天数、药物费用及住院总费间有统计学意义。肺炎支原体的治疗可采用红霉素与阿奇霉素的替代疗法，即先采用静脉滴注红霉素10 d左右，后口服阿奇霉素3 d，停用4 d，如此反复3次可获得较好的疗效[7]。其他可用于序贯治疗的药物有头孢呋辛、阿莫西林、莫西沙星、左氧氟沙星、环丙沙星等，注射用头孢噻肟、舒他西林、头孢他啶可分别与口服头孢克肟、阿莫西林、环丙沙星用于替代疗法。

序贯疗法及其应用的意义
　 如何降低医疗费用是临床医生除考虑医疗工作以外也需考虑的棘手问题。据国外文献报道在英国每年约有5亿张以上的抗微生物药物处方，其中住院处方中约40％为静脉制剂，门诊处方的医疗费用更明显超过住院者。医疗费用的增加，其部分原因考虑与静脉应用药物过多有关。为寻求解决临床治疗与医疗费用之间的矛盾，1987年Quintiliani等人首先提出了抗微生物药物序贯疗法（sequential therapy）的概念，以后转换疗法（switch therapy）、降阶梯疗法（step-down therapy） 相继问世，其要点是：住院患者经短期静脉用药病情稳定后，将静脉注射剂改为口服药物继续治疗。在不影响患者疗效的基础上，这样做可降低医疗费用，并可减少由于长期住院可能产生的并发症和细菌耐药性，另外减轻患者注射部位疼痛的痛苦，使患者活动更方便，并能早日出院。据国外文献报道766例住院患者中418例使用了序贯疗法，因早期出院平均每位患者缩短住院天数5.4d和节约费用1897美元。
序贯疗法的定义
　 临床上各类药物的常用给药方法可分为两大类，即全身应用和局部应用。全身应用包括静脉推注和静脉滴注、肌注和口服。局部应用包括气雾吸入、滴鼻、滴眼、皮肤和粘膜应用等。近年来用于临床的序贯疗法是上述用药方法的改进，扩展了口服药物应用范围，序贯疗法是几种常用序贯治疗的统称，临床上用于感染治疗的常用方法主要包括序贯疗法和转换疗法，两种给药方法之间略有区别。
　　序贯疗法 序贯疗法（sequential therapy）的定义为同一种药物剂型的转换，即同一种药物的给药途径在疗程中从静脉改为口服，但前提是口服制剂有较高的生物利用度（>50%）及有效性，并且患者的胃肠道功能良好，能够吸收及耐受口服药物。
　　转换疗法 转换疗法（Switch therapy）也属于序贯疗法的范畴，其定义为作用相近的不同种药物之间的转换。如A类药物静脉用药后继以B类药物的口服制剂，这种转换多数用于两种情况，即在同样有效的情况下B类药物更价廉或体外试验结果显示B类药物比A类药物更有效；第二种情况为A类药物无作用，仅对B类药物有效，此种转换在抗感染药物中较常用，主要依据体外药敏结果。

各类抗感染药物在序贯疗法中的地位
　临床上可用于抗感染治疗的药物较多，但并非所有的药物均可作为序贯疗法，可提供序贯疗法的药物必须是具有良好的生物利用度(>50%)，在感染部位能达到有效的药物浓度，并与静脉制剂有相同的抗菌谱及抗菌活性以及相同的临床疗效，且患者具有良好的耐受性和依从性。
　在序贯疗法中抗感染药物是使用广泛的一类药物，根据药物的抗菌谱、药代动力学特性以及临床疗效可符合序贯疗法的药物为喹诺酮类：包括氧氟沙星、左氧氟沙星、加替沙星、环丙沙星等；大环内酯类：如红霉素、阿奇霉素、克拉霉素；青霉素类：如氨苄西林/舒巴坦；阿莫西林/克拉维酸；头孢菌素类：如头孢噻肟、头孢他啶、头孢曲松、头孢呋幸、头孢呋幸酯以及复方磺胺甲恶唑、多西环素等，其中以喹诺酮类在临床应用最为广泛。上述药物中头孢噻肟、头孢他啶、头孢曲松、氨苄西林/舒巴坦尚无同一种药物的口服制剂，因此分别转换为作用相近的抗菌药物，如头孢噻肟转换头孢呋幸酯；头孢噻肟转换为头孢泊肟酯；头孢他啶转换阿莫西林/克拉维酸；头孢曲松转换头孢克肟；氨苄西林/舒巴坦转换阿莫西林/克拉维酸。
　抗原虫药物中氯喹及甲硝唑（也可作为厌氧菌的治疗）其生物利用度均达90％以上，也均可作为序贯疗法的选用药物。

序贯疗法临床应用现状
　　目前序贯疗法临床上最常用于感染性疾病中，例如社区获得性肺炎、难治性需要长程治疗的骨髓炎、尿路感染、腹腔内感染，有个别文献报道可用于粒细胞缺乏患者的脓毒血症。
　　序贯疗法在社区获得性肺炎中的应用 近年来序贯疗法用于社区获得性肺炎已有较多的文献报道，并已获得满意的临床疗效。在一项前瞻性临床研究中，200例需住院的社区获得性肺炎患者，应用新大环内酯类、头孢菌素类及喹诺酮类药物，其中133例（67％）在3d内静脉制剂改为口服治疗，改口服患者中88例（66％）早期出院（平均3.4d）。

受益了

分析很好，学习了，谢谢！

以前概念也有点模糊，学习一下清楚了。

序贯疗法是补充血药浓度上的不足，一般是同一成分或同一类药品。降阶梯治疗一般为高档到低档。（个人观点）

序贯疗法是同种给药途径不同的方法。降阶梯疗法是药理作用类似的不同品种的选择，一般由低到高。

谢谢各位，本人受益匪浅!