一例感染性心内膜炎的病例讨论

一例感染性心内膜炎的病例讨论

一、病史摘要：

患者，男，32岁，身高：174cm，体重：61kg。因“胸闷、胸痛4天余，加重2天”于2016年12月29日入院。2016-12-26夜间患者无明显诱因出现剧烈干咳，伴轻度胸部隐痛、胸闷，无恶心、呕吐、咯血，无眩晕等，平卧时症状加重。口服药物治疗（具体不详），咳嗽症状有所缓解，仍不能平卧。2016-12-28患者胸痛症状加重，疼痛位于前胸部，未向其他部位放射，伴发热、胸闷、呼吸困难。2016-12-29我院门诊行心脏彩超示：1、主动脉无冠窦窦瘤破裂可能；2、左房左室扩大；3、肺动脉扩张；4、心动过速。为求进一步治疗，以“主动脉无冠窦窦瘤破裂”收入心胸外科。起病以来精神、饮食、睡眠、体力、体重、大小便均可。自诉幼时体检发现先天性心脏病，因经济原因未予治疗。无药物、食物过敏史。入院查体：T 38.5℃，P 115次/分，R 18次/分，Bp 120/ 80mmHg。 心前区可见抬举样搏动，心尖搏动位于第五肋间左锁骨中线外0.5cm，搏动范围正常，心前区可触及震颤，无心包摩擦感，心相对浊音界向左扩大，心率115次/分，心律齐，心音有力，胸骨左缘2-3肋间可闻及4/6双期杂音，向心尖部传导，胸骨左缘3-4肋间可闻及3/6收缩期杂音，P2亢进。双肺未闻及明显异常。腹部平软，无压痛及反跳痛，肝脾肋下未扪及。Murphy征（-）。移动性浊音阴性。肠鸣音正常。双下肢无水肿。辅助检查：2016-12-29我院行心脏彩超示：1、主动脉无冠窦窦瘤破裂可能；2、左房左室扩大；3、肺动脉扩张；4、心动过速。入院诊断：1、先天性心脏病 1.1主动脉窦瘤破裂？ 1.2室间隔缺损。

入院后查血常规、降钙素原、血沉、C反应蛋白、心脏彩超等提示感染性心内膜炎。初始予以苯唑西林 2g vdq6h联合阿米卡星 0.8g vdqd抗感染治疗，第4天血培养结果回报提示：缓症链球菌 检出，青霉素、红霉素、利奈唑胺、氨苄西林、替考拉宁、万古霉素、环丙沙星、克林霉素、呋喃妥因、左氧氟沙星、莫西沙星 敏感；喹奴普汀/达福普汀 中介；四环素 耐药，考虑初始方案使用后患者体温恢复正常，遂沿用。第12天复查感染指标及心脏彩超，治疗效果不佳，停用阿米卡星，更换为哌拉西林他唑巴坦 4.5g vd q8h。第21天患者受凉后再次出现发热，第23天调整抗感染方案为苯唑西林 2g vd q4h联合美罗培南 1g vd q8h。治疗效果不佳，第27天请相关临床科室会诊，调整方案为美罗培南 1g vd q8h+克林霉素 0.6g vd q12h+左氧氟沙星 0.5g vd qd，患者体温逐渐恢复正常，各项感染指标逐渐好转。第37天停用美罗培南，更换为头孢哌酮舒巴坦 3g vd q12h。此后患者进一步好转，体温及各项指标正常1月后于2017-03-07行“室间隔缺损修补术+Bentall术（带主动脉瓣人工血管升主动脉替换术）”。术前1h予以万古霉素 0.5g vd预防用药，术后予以万古霉素 0.5g vd q6h联合美罗培南 0.5g vd q8h，之后更换为头孢哌酮舒巴坦联合左氧氟沙星抗感染，出院后继续予以左氧氟沙星口服治疗。术后第3天开始予以华法林，期间多次根据INR调整华法林用量，并于2017-04-01行CYP2C9和VKORC1基因型检测，结果为“CYP2C9*1/*1(*2CC/*3AA) + VKORC1 -1639 AA”，根据国际华法林药物基因组学联合会的公式，计算得出该患者的华法林周剂量为28mg/周。出院带药华法林 2.5mg po qn。

二、讨论问题：

问题一：针对该药敏结果如何制定后续的抗感染治疗方案？

问题二：2017-01-09和2017-01-20两次调整抗感染方案如何评价？

问题三：评价会诊抗感染方案的调整。

问题四：评价术后抗感染治疗方案。（重点：1、术前预防选用万古霉素如何评价；2、该患者术后抗感染疗程）

问题五：该患者基因检测得出的华法林周剂量为28mg，为何实际应用过程中会有这么大的差别？（重点：1、该患者使用华法林的目的；2、该患者华法林的用药疗程；3、华法林的作用机制；4、药物影响华法林疗效的机制）

1.改为覆盖革兰氏阳性菌尤其是肺炎链球菌的二代头孢头孢克洛或头孢丙烯口服治疗。
2.患者刚开始治疗效果尚可，后不佳，考虑耐药，故第11天和第22天均为使用了耐β-内酰胺酶的药物，并且肺炎链球菌为革兰阳性球菌，故使用了覆盖革兰阳性菌的抗菌药物。
3.科室会诊后的给药方案是革兰阳性菌、革兰阴性菌与厌氧菌的全覆盖。
4.心脏瓣膜置换术若引起感染多为耐药金葡菌引起，因此术前给予万古霉素进行预防用药。这也是符合15版的抗菌药物指导原则中的要求。给药时间也符合要求。至于术后给予抗感染治疗，需考虑患者有无感染指征。若有，可使用，若无，此处用于预防用药不妥。有无感染指征楼主未交待。术后抗感染药物是降阶梯治疗。
5.基因检测我院未开展，不是很懂。

只不过采血的话应该是停药2-7天后再进行血培养。这位患者的血培养似乎没有停药。

同意2楼