小心，用错肾上腺素真的会秒杀

小心，用错肾上腺素真的会秒杀
2017-06-26 13:10 来源：丁香园作者：颖子、黄小喵
过敏性休克—作为临床上最为凶险的急症，其病情往往瞬息万变、难以预料，其致死原因主要是呼吸道梗阻和循环衰竭。肾上腺素是过敏性休克治疗的首选药物，可谓是过敏性休克的「救星」，其作用机制为激动α受体，增加循环和心血管灌注，升高血压，以及激动β受体解除支气管痉挛，并减少炎症介质的释放。
尽管治疗作用显著，但是肾上腺素如果使用不当，可能出现严重的不良反应，甚至使患者惨遭「一针毙命」。先让我们来看看下面这个病例：
病例介绍
患者，男，58 岁，因急性上呼吸道感染入院治疗，青霉素皮试阴性，静脉滴注青霉素治疗，随后出现头晕、胸闷，呼吸困难等症状，测量血压为 60/40 mmHg，诊断为青霉素引起的过敏性休克。立即停止使用该药，快速静脉注射 0.1% 肾上腺素 1 mL，并补充血容量，但是抢救无效，患者死亡。
面对像上述案例中的过敏性休克，用了肾上腺素了，为何患者还是死亡了？
其实这个「救星」也不是万能的，还有这么多种情况是你万万想不到的，「救星」也会秒变「杀星」，让我们一起来寻根溯源，看看这中间可能出现哪些了哪些问题？
问题一
静脉注射速度过快，剂量过大，引起血压骤升，甚至有诱发脑出血的危险，也可引起心律失常，甚至心室颤动，病人死掉了。
问题二
该病例中，肾上腺素未经稀释直接采用静脉注射的方式，病人死掉了。注意：过敏性休克时肾上腺素切不可直接静脉使用，务必稀释。搞错了你就知道什么叫真正的「秒杀」。可采用皮下注射或肌注肾上腺素 0.5~1 mg（小儿 0.25~0.5 mg），也可用 0.1~0.5 mg 缓慢静注（以生理盐水稀释至 10 mL）。如疗效不好，可改用 4～8 mg 静滴（溶于 5% 葡萄糖液 500~1000 mL）。
问题三
对拟交感胺类药过敏者，交叉过敏，对肾上腺素也过敏了，过敏性休克的「终结者」也会发生过敏。当然这种情况也是十分罕见的，此种不良反应的报道也较少，但是也需医护人员密切观察。
问题四
病人有高血压，应用肾上腺素后血压骤然升高，而引发脑血管意外、严重的心律失常、急性左心衰竭等，病人死掉了。肾上腺素是α、β- 肾上腺素受体激动药，可收缩血管，使血压骤然升高，因此肾上腺素的禁忌证包括高血压，器质性心脏病，冠状动脉疾病等。
那么就有人好奇了，对于有这些疾病的患者们遇到过敏性休克，怎么办？难道真的束手无策。当然了，肾上腺素仍是抢救除肾上腺素抵抗者之外，所有过敏性休克患者的首选救命药物。每一种药物都有其使用的特定条件，对某一个疾病来说可能是救命的，而对另一个疾病来说却是致命的。
这是就需要权衡利弊，所谓两相其害取其轻！
对于过敏性休克这种紧急的威胁来说，高血压和器质性心脏病并非不重要，只是可暂缓考虑，故对此类患者，肾上腺素仍然是救命药物。对于此类患者，必须早期小剂量肌肉注射，重症患者可稀释 10 倍后缓慢静脉注射，并注意其剂量和速度，同时严密监测血压和心率变化，以避免血压急剧升高而诱发各类致命性心脑血管并发症。
问题五
病人如果有心脏疾患，存在心力衰竭的情况，使用肾上腺素，就可能加重心衰，因其使心脏的负荷增加，同时使心肌耗氧量明显增加，另外可能诱发室性心律失常，这些都可能使心功能恶化。（注：肺源性呼吸困难的治疗目前也不使用肾上腺素，因为有很多作用强、副作用小的药物用于临床。）
问题六
病人长期服用α- 受体阻断剂，如氯丙嗪、酚妥拉明，出现过敏性休克时，应用肾上腺素，血压不升反降，抢救无效，病人死了。作为肾上腺素能受体激动药的肾上腺素与α- 受体阻断剂同时服用时，可发生「矛盾反应」。即抵消了肾上腺素的升血压作用，却表现出其β- 受体兴奋作用，使骨骼肌血管扩张，导致血压进一步下降。对于此类患者，可考虑应用胰高血糖素，几乎不受α- 受体阻断剂的影响。此药为短效制剂，每 5 分钟 1~2 mg，肌注或静推。
也有报道指出β- 受体阻断剂可能对过敏反应有增强作用。还有报道指出应用β- 肾上腺素受体阻断药的患者，在使用含有肾上腺素的局麻药时，可发生严重的不良反应。因此最好在使用含有肾上腺素的麻醉药前停用β- 肾上腺素受体阻断药（如普萘洛尔应当在 3 日前停药）。
问题七
肾上腺素「变质」了，注射后引起了严重的不良反应，甚至死亡。肾上腺素及其不稳定，遇氧化物、碱类、光线及热均可分解变色，其水溶液露置于空气及光线中即分解变为红色，此时的肾上腺素不宜使用。为了安全起见，肾上腺素使用时应临时配置，避免接触日光。
问题八
除了上述情况，在同时应用以下这些药物时也会让肾上腺素变成「魔鬼」：肾上腺素与三环类抗抑郁药（阿米替林、氯丙嗪等）合用时，可引起心律失常，高血压。肾上腺素若和其他拟交感胺类药（麻黄碱，异丙肾上腺素，去甲肾上腺素等）合用时，对心血管作用加剧，会使其不良反应的发生率大大增加。
肾上腺素在与洋地黄类药物（地高辛等）合用时，洋地黄类药物可增加心肌对肾上腺素的敏感性，可导致心律失常。除了洋地黄，全麻药也可增加心肌对其的敏感，有发生严重室性心律失常及急性肺水肿的危险。因此，肾上腺素应避免与上述药物联合使用，若必须合用，肾上腺素用量应减小，同时要密切注意血压与心率变化。

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用 0.1~0.5 mg 缓慢静注（以生理盐水稀释至 10 mL），这个稀释浓度我就不好理解了，是1mg的药以生理盐水稀释至10ml，还是0.1-0.5mg的药以生理盐水稀释至10ml呢？

独立思考 发表于 2018-5-11  10:02
用 0.1~0.5 mg 缓慢静注（以生理盐水稀释至 10 mL），这个稀释浓度我就不好理解了，是1mg的药以生理盐水稀 ...

是1mg的药以生理盐水稀释至10ml。