肌注还是皮下？关于血凝酶 你不可不知的四大点

肌注还是皮下？关于血凝酶 你不可不知的四大点
2017-06-26 22:35 来源：丁香园作者：A-Dong
某日，遇到一晚期肿瘤并发大咯血病例，因抢救无效死亡，科室进行讨论，其中提到了巴曲亭在抢救大咯血时的给药途径问题。主管医生下的口头医嘱是「静注 + 皮下」，上级医生改为「静注 + 肌注」。当然最后是按上级医生的医嘱执行。
不管是什么原因引起的大咯血，往往来势凶猛。遇到抢救病人，往往也很能考验临床医生的临床思维及应急能力。一边病情紧急，一边你医嘱开不出来，是不是让护士 MM 干着急。现整理咯血药物治疗的相关知识，希望下次遇到时不再纠结。
同是血凝酶   蛇源不一样
巴曲亭，通用名为注射用血凝酶，系巴西矛头蝮蛇（Bothrops atrox）的蛇毒中分离和纯化的血凝酶，不含神经毒素及其它毒素。
巴曲亭、邦亭、立芷雪、速乐涓、苏灵这五类药品是当前我国主要的蛇毒类血凝酶药物。从上市历史上看「立芷雪」是应用最早的品种。其中邦亭取自于白眉蝮蛇，巴曲亭、立芷雪取自巴西矛头蝮蛇、速乐涓取自圆斑蝰蛇，苏灵取自尖吻蝮蛇。
提醒：立芷雪的说明书中「成分」及「用法用量」项下药物剂量单位为「克氏单位（kU）」，１个克氏单位是指在体外 37℃ 下，使 1 mL 标准人血浆在（60±20）s 内凝固的血凝酶活性量。其余 4 种制剂说明书的「用法用量」项下药物剂量单位为「单位」。在使用时应了解药物剂量单位的意义，严谨用药记录错误。
皮下肌注均可   不宜静脉滴注
用药助手说明书中关于巴曲亭的用法与用量：静注、肌注或皮下注射，也可局部用药。
一般出血：成人 1～2 单位（1～2 支）；儿童 0.3～0.5 单位（约 1/3～1/2 支）。紧急出血：立即静注 0.25～0.5 单位（1/4～1/2 支），同时肌肉注射 1 单位（1 支）。
咯血：每 12 小时皮下注射 1 单位（1 支），必要时，开始时再加静注 1 单位（1 支），最好是加入 10 mL 的 0.9%NaCl 液中，混合注射；异常出血：剂量加倍，间隔 6 小时肌注 1 单位（1 支），至出血完全停止。
提醒：注射剂采用何种给药途径说明书上有明确的规定，无论是哪种注射用蛇毒类血凝酶制剂，说明书上记载的给药方式仅有皮下注射、静脉注射、肌肉注射、局部用药，而没有静脉滴注方式。因此，巴曲亭可以皮下也可以肌内，遇紧急出血还是建议「静注 + 肌注」，但不能静脉滴注。
偶见过敏性休克   临床使用需注意
说明书中关于药物不良反应，提到偶见过敏样反应。有文献报道使用蛇毒类血凝酶引起过敏性休克病例。临床医生应严格掌握注射用血凝酶的适应证，首次用药前应认真询问患者病史、用药史、过敏史、家族史。如出现此类情况，可按一般抗过敏处理方法，给予抗组胺药或 / 和糖皮质激素及对症治疗。
提醒：注射用蛇毒类血凝酶属生物制剂，从化学结构上来说，属于异源蛋白，可与体内肥大细胞或嗜碱性细胞表面的分子结合，使细胞发生一系列反应，引起血管活性物质如组织胺、慢反应物质释放，作用于机体发生 I 型变态反应，也可能与该酶所含的杂质有关。
遇咯血别慌   教你「玩转」各类止血药物
鉴于临床上的咯血多由支气管或肺血管破裂所致，故咯血药物治疗的选择以垂体后叶素、催产素及血管扩张剂为主，其它止血药一般只作为咯血的辅助治疗药物。
1. 垂体后叶素　
含有催产素及加压素，具有收缩肺小动脉的作用，使肺内血流量减少，肺循环压力降低而达到止血的效果，是治疗咯血，尤其是大咯血的首选止血药。
用法：一般以 5 ～10 U 垂体后叶素, 加 25% 葡萄糖液 20 ～ 40 mL，缓慢静脉注射；以 10～20 U 垂体后叶素, 加入 5% 葡萄糖液 250～500 mL，缓慢静脉滴注维持，至咯血停止 1～2 d 后停用。
注意事项：用药期间需严格掌握药物剂量和滴速, 并观察患者有无头痛、面色苍白、出汗、心悸、胸闷、腹痛、便意、血压升高等不良反应，并予以相应处理。
提醒：对患有冠心病、高血压、动脉粥样硬化症、心力衰竭者及妊娠妇女均应慎用或不用。可改用不含有加压素的催产素 10～20U，加入 5% 葡萄糖液 250 ～ 500 mL 中静脉滴注，每日 2 次，起效后改每日 1 次，维持 3 d，可明显减少对心血管系统的副反应。
2. 酚妥拉明　
为α- 受体阻滞剂，直接舒张血管平滑肌，降低肺动静脉压而止血。
用法：可用 10 ～ 20 mg 加入 5% 葡萄糖液 250 ～ 500 mL 中静脉滴注, 每日 1 次, 连用 5 ～ 7 d。
注意事项：用药时需卧床休息, 注意观察血压、心率、心律等变化, 并酌情调整剂量和滴速。
3. 普鲁卡因　
可降低肺循环压力。
用法：一般给予 50 m g, 加 25% 葡萄糖液 20 ～40 mL，静脉注射, 视病情需要 4～ 6h 重复 1 次；或以 300～500 mg，加入 5% 葡萄糖液 500 mL, 静脉滴注, 每日 1～2 次。
注意事项：使用前应作皮试，过敏者禁用。注射剂量过大、注射速度过快, 可引起颜面潮红、谵妄、兴奋和惊厥。
4. 6- 氨基己酸（EACA）
通过抑制纤维蛋白的溶解，起到止血作用。
用法：可将 6- 氨基己酸 4～6 g 加入 5% 葡萄糖液 250 mL，静脉滴注, 每日 1～2 次。
5. 止血芳酸（氨甲苯酸、PAMBA）
药理：为促凝血药物，通过抑制纤维蛋白的溶解，起到止血作用。
用法：可将止血芳酸 100 ～ 200 mg，加 25% 葡萄糖液 20 ～ 40 mL，缓慢静脉注射，每日 1 ～ 2 次；或 200 mg 加入 5% 葡萄糖液 250 mL，静脉滴注，每日 1 ～ 2 次。
6. 酚磺乙胺（止血敏）　
能增强毛细血管抵抗力，降低毛细血管通透性，并能增强血小板聚集性和粘附性，促进血小板释放凝血活性物质，缩短凝血时间而达到止血效果。
用法：可用酚磺乙胺 0.25 ～ 0.50 g, 肌肉注射, 每日 2 次；或酚磺乙胺 0. 25 g 加 25% 葡萄糖液 40 mL，静脉注射, 每日 1 ～ 2 次，或酚磺乙胺 1 ～ 2 g 加入 5% 葡萄糖液 500 m L，静脉滴注，每日 1 次。
7. 巴曲酶（立芷雪）
由巴西矛头蝮蛇的蛇毒中分离提纯的血凝酶。可用于需减少流血或止血的各种医疗情况。
用法：可静脉注射、肌肉注射、皮下注射, 也可局部使用, 成人每日用量 1 ～ 2 kU, 儿童 0. 3 ～ 1.0 kU。有文献报道，血凝酶仅用于毛细血管出血相关的止血，如果大的静脉或动脉出血最好其他方式止血。
8. 其它药物　
安络血：可增强毛细血管对损伤的抵抗力, 稳定血管及其周围组织中的酸性黏多糖, 降低毛细血管的通透性, 增强受损毛细血管端的回缩作用, 使血块不易从管壁脱落, 从而缩短止血时间而达到止血效果。
维生素 K1：参与凝血酶原的合成, 鱼精蛋白作为肝素拮抗剂, 也用于有凝血功能障碍和肝功能不全的咯血患者。
参考文献：
1、 赵珊珊，李静. 注射用蛇毒类血凝酶制剂的不良反应文献分析. 中国医院药学杂志，2015，35（24）：2227-2230.
2、 樊瑞霞. 2 例立止血过敏性休克的抢救配合及护理. 世界最新医学信息文摘，2015,15（28）：200.
3、 郭海英, 周新. 急重症诊治思维程序：咯血的临床思维与诊治流程. 中国实用内科杂志，2007，27（8）：634-637.

血凝酶为什么不能静滴？希望同仁能解释一下。

巴曲亭，为什么不能静脉滴注？

个人觉得，作为生物制剂， 静脉滴注体外时间相较于静注长，生物稳定性差，容易蛋白变性