如何鉴别输液反应

如何鉴别输液反应

2017-06-23 王璐 昆明市三院药剂科

当患者输液时，若出现不适症状，如何鉴别是输液反应还是药物过敏反应？输液反应是由于输液所引起的不良反应的总称，输液反应为临床采用输液疗法治疗疾病的各种非治疗效应，为医源性不良反应。
输液反应与药物过敏反应，如何来定义？

输液反应，广义上包括最常见的致热源反应（热原反应）、过敏反应（过敏性休克、血清样反应）、循环负荷过重（心力衰竭、肺水肿）、空气栓塞、血管迷走性晕厥（晕针）、静脉炎（化学性、感染性）、菌血症或败血症等；而临床狭义上的输液反应仅仅指致热原反应（热原反应）。本文所述输液反应均为热原反应。
药物过敏反应是异常的免疫反应，仅发生与少数人。药物过敏反应的发生与人的过敏体质有关，与所用药物的药理作用及用药剂量无关，基本原因在于抗原抗体的相互作用。临床表现可有发热、皮疹、血管神经性水肿、血清病综合征等，严重者可发生过敏性休克而危及生命。

案例分享
患者，男，65 岁，因胸部疼痛、胸闷3天，于 2016.02.09 入住院。入院诊断：高血压并血脂异常。
02月10 日上午在静滴第一组：5% 葡萄糖 250 mL +丹红30ml，才刚输了 20 ml，突然出现畏寒寒战，恶心呕吐，血压达 162/117 mmHg，心率 90 次 / 分，体温 38.9℃，氧饱和度78%，立即停止输液，急予吸氧、地塞米松针 5 mg 静推，补液对症治疗。吸氧后约 30 min 后患者症状始开始好转，生命体征稳定。1 小时后测体温：37.6℃。另外，经调查：同一病区有三名病患同时出现类似症状。那么，这些患者出现的类似症状究竟是输液发热反应还是过敏反应呢？由此，我们依据该案例的症状体征做如下探究：
1、可能是栓塞吗？血管里的栓子？
患者 65岁，输液过程中出现未进入血管空气，排除空气栓塞；患者未提及其他病史，且四肢活动自如，发生血栓梗塞的几率不大。
2、天气冷，是不是输液温度的原因，致患者冷？
患者在寒冷天气输液，输液速度（50～71 滴/分），患者主诉身上发冷后，用棉被给患者保温，不排除输入液体温度较低（肯定低于体温），造成患者输液时身上发冷，但这种发冷一般是患者能够忍受的限度。案例中患者一再主诉身上发冷，体温升高，应该排除药物方面的反应，考虑输液反应。
3、发生人群
输液反应与输液的环境、护理操作关联较大。其次，从时间窗内的发生率来分析：过敏反应是散发的，而输液反应在某段时间内是集中发生的。如果不能去除诱发因素，则会持续发生。该病区同时有三名病患同时出现症状。患者事后血培养已经提示革兰阴性菌生长。  
4、从症状上分析
过敏反应可有发热，体温一般相对低,多不伴寒战；多见于皮疹、荨麻疹、血管神经性水肿、诱发哮喘、过敏性休克属Ⅰ型变态反应，常伴有支气管痉挛和喉头水肿。
输液反应（热原反应）：在发冷、寒战、体温骤升后会出现高热[1]，一般不出现皮疹，罕见休克。偶见支气管痉挛和喉头水肿。一般出现于输液后30分钟至1小时内，有些可在15分钟内发生。寒颤往往是患者再次寻求医生的首发原因。
5、根据发生速度
药物本身的进展，一般渐进性的多一些，时间进程以10分钟计，很少有突然发生。而输液反应发生相对快一些，时间进程以分钟记。
因此，从以上几点分析来看，该案例属于输液反应。
由于输液反应所涵指的临床反应症状较多，导致输液反应的因素也较多。如何预防输液反应，也成为工作的重点。
(1)避免致热源的产生：输液中的微生物及代谢产物，通常指内毒素，主要来源有配制液体的原料、液体制备过程、使用过程及输液器具不洁或灭菌不全等。[2]
(2)防止不溶性微粒进入：如橡胶微粒、不溶性无机盐、活性炭微粒、纤维、配伍用药过程中产生的微粒以及输液过程中空气没通过滤过装置而进入输液的致病菌或灰尘等。[3]
(3)联合用药：由于药物配伍不当，添加药物过多或添加药物本身热源不合格，易引起输液反应，输液中的微粒增加与加入针剂数量成正比。液体加入多种药物时，因反复穿刺瓶塞，导致污染的机会增加。药物配伍不当，使配制后的溶液澄明度受影响，产生结晶或pH值改变。
(4)输液器具：输液器具污染，也是引起输液反应的一个因素。如输液前未认真检查而使用包装袋破损、密闭不严漏气污染和超过使用期的输液器亦会引起发热反应。此外，注射器和输液器的质量、护理操作人员的安瓿开启。
(5)空气洁净度:治疗室和输液过程中空气清洁程度。加配药后放置时间越长也就越易增加污染的机会，输液时间越长，被污染的机会也就越多。
(5) 药物因素
致敏药物：某些药物必须做过敏皮肤试验，皮试阴性者方可应用。
药物浓度过高，可导致药物的血药浓度升高过快，超出安全范围而产生毒性作用；药物配制后放置时间超常，致使药物稳定性下降。
(6)操作技术：安瓿的切割与消毒不当造成的污染；加药注射器的污染；输液操作人员多次静脉穿刺；无菌操作不严
，所输液体温度过低等。
(7) 输液热原反应与输液速度有密切关系：滴速过快，可引起心、肾衰竭、肺水肿外；也可引发内毒素阈值低的敏感患者发生输液反应；对婴幼儿、年老体弱或过敏体质病人仍可能引发输液反应。
输液反应和过敏反应有何异同呢？
输液反应和过敏反应二者在刚发生时都有面色苍白、胸闷、恶心等前驱表现。
输液反应发冷、寒颤更突出，约 10～15 分钟后可转为面色潮红，寒颤过后或同时出现高热、超高热。临床发展以分钟计，与后者相比相对较平稳。输液反应导致的寒战高热相较疾病本身更剧烈。但也不排除有的严重感染也会出现剧烈的寒战和超高热。
而过敏反应的本质是速发型过敏性休克，其前驱症状发生数秒、数十秒后即出现症状：面色苍白、恶心呕吐、冷汗淋漓、瘫倒、呼吸浅促、脉博细速、频死感、昏厥、甚至心跳呼吸骤停、休克等症状，是一种骤然的起病过程，其临床过程以秒计，与前者相比要急骤得多，无寒战高热过程。
二者的治疗方案也不同，输液反应以对症支持治疗为主，而过敏反应以抗过敏为主，必要时需要抢救治疗。
故充分认知、分析临床输液反应发生的原因，多环节控制、预防输液反应的发生。

参考文献
[1] 倪红涛，刘力，梁颖.输液反应中的热原反应和药物过敏反应的区别[J]，健康必读，2013，12（06）：253-253.
[2]杨洪奎,刘东华,康德强,王明玉. 用细菌内毒素检查法检测联合用药中的热原[J]. 中国医院药学杂志,2004,(07):61-62.
[3]陈玉芬,姚茜,吴分浪,梁更生.输液反应原因分析与护理对策[J].健康必读杂志， 2011,12

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