| 药师开展出院用药指导对提高神经科患者依从性的作用（一） | | 安慧艳 刘芳 王攀峰 寿延红 2009-12-11 16:45:14 | | | 药师开展出院用药指导对提高神经科患者依从性的作用（一） 安慧艳2，刘芳1*，王攀峰3，寿延红3 (1. 北京大学第三医院药剂科，北京 100191； 2. 内蒙古医学院第三附属医院药剂科，包头 014010；3. 北京大学第三医院神经科，北京 100191) 出院带药是住院治疗和院外治疗的过渡环节，在住院期间，用药处于医务人员的管理之下，依从性容易保证。出院时，尽管患者病情已稳定，但治疗仍需衔接，如出院后不能坚持用药，可能导致住院期间的治疗前功尽弃。目前的医疗实践中，出院带药通常是由护士发给患者并进行指导，但由于护理工作的繁重以及专业知识的局限，护士所进行的用药指导偏于简单，往往不能使患者充分理解坚持用药的意义以及正确处理院外用药出现的问题，从而可能导致依从性差。在美国有33%~69%的医院因为患者用药依从性差而造成每年近1000亿美元的耗资。
近年来，越来越多的临床药师直接参与到临床药物治疗中，除了对医师提出用药建议外，也可对患者提供更为专业的用药教育。本研究以神经科出院患者为例，探讨临床药师进行出院用药指导的模式及其对提高出院患者用药依从性的作用。
1 资料与方法
1.1 患者纳入和分组
本院神经内科2007年12月25日至2008年4月30日的出院患者共136例，将经询问愿意接受电话随访的106例患者纳入本研究。为避免患者之间交流信息对研究结果的干扰，将神内一病区作为试验组，共65例患者；神内二病区作为对照组，共41例患者。
1.2 资料收集
收集患者姓名、性别、年龄、文化程度、诊断、既往史、出院带药种类及服用方法等资料，录入事先制订的患者信息表中。对于交流存在障碍的患者，还需收集其长期看护者的性别、年龄、文化程度等资料。
1.3 出院用药指导
1.3.1试验组 临床药师在出院当天对患者或其长期看护者进行用药指导，针对患者用药制作出院用药的指导单，讲解后交给患者或长期看护者。出院用药指导单的内容包括三部分：第一部分用表格的形式列出药物种类、用法用量及用药目的；第二部分为每日服药计划，以一日时间为标尺，标出单次用药的具体时间，使患者对一天的用药时间一目了然；第三部分为其它说明，包括复查时间、漏服的处理、可能的不良反应的处理等。
1.3.2 对照组 护士在出院时将药物发给患者，并按过去的模式进行简单的用药交待，药师不进行干预。
1.4 用药知识和依从性调查
在患者出院2周后，用事先制订的用药知识和依从性调查表，对患者或其长期看护者进行用药知识和依从性调查。
1.4.1 用药知识调查 从药师对患者进行过的用药教育中抽取问题。由于神经科患者应用抗血小板聚集药、营养神经药、降压药、降脂药较多，故主要针对这几类药物设计调查问题，具体问题包括药物的疗程、作用、服用时间等。此外对于肠溶片、缓、控释制剂，也设计了问题以了解患者能否正确应用。所有的题目事先制订好，作为题库。对于每位患者，则根据其所涉及的具体出院带药品种，每个药品从题库中随机抽取一个问题。由于出院带药最多为5种，因此每个患者最多需要回答5个问题。
1.4.2 依从性调查 患者是否漏服、漏服药物的次数、自行停药例数和种类及其原因。
1.4.3 问卷评分标准 将患者对于每个问题的回答分为良好，一般， 较差三个级别。良好指回答正确或基本正确；一般指回答不完全正确或模棱两可；较差指回答错误或基本错误。
1.5 统计学分析
对于用药知识，分别统计试验组和对照组患者回答的所有问题中，良好、一般和较差所占比例。对于依从性，分别统计试验组和对照组发生过漏服的总人数、漏服的总人次、自行停药的总人数和药品种类。数据录入SPSS 14.0统计软件包，计数资料用Ｘ2检验。
2 结果
2.1 两组电话随访率的比较
试验组65人中有58人（89.23%）接受了电话调查，回答均合格；7人未能接通电话。对照组41人中有37人（90.24%）接受了电话调查，回答均合格；4人未能接通电话。两组电话随访率经比较，差异无统计学意义。对获得有效答卷的患者数据进行进一步分析。
2.2 两组基线的比较
两组患者的年龄、性别、文化程度、入院诊断以及既往史差异均无统计学意义，见表1。
表1 两组患者的基线比较
项目 | 试验组（n=58） | 对照组（n=37） | 年龄/岁 性别/男：女 | 60.45±13.20 | 66.32±13.62 | 38：20 | 24：13 | 大学及以上 | 18 | 18 | 中学 | 29 | 11 | 小学 | 9 | 4 | 文盲 | 2 | 4 | 脑梗死 | 32 | 23 | 短暂性脑缺血发作 | 8 | 5 | 脑出血 其他 | 6 | 0 | 12 | 9 | 既往史（总病种数） | 试验组（n=71） | 对照组（n=44） | 高血压 | 36 | 24 | 糖尿病 | 18 | 6 | 冠心病 | 5 | 2 | 其他 | 12 | 12 |
2.3 两组用药知识掌握程度比较
试验组58例患者共回答了271个问题，其中良好、一般、较差的答题分别有204、37和30个；对照组37例患者共回答了177个问题，其中良好、一般、较差的答题分别有82、23和72个。将两组答题分级为良好的比例进行比较，差异具有统计学意义（P<0.01）。然后将出院用药教育中涉及较多的几个知识点，包括抗血小板药物疗程，降脂药物服用时间，神经营养药物的作用，以及肠溶、缓释、控释制剂的正确用法，分别进行了两组比较，结果见表2。
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2.4 两组依从性比较
2.4.1 按漏服药物和自动停药的人数统计 试验组和对照组发生过漏服药物的人数均为11人，分别占各组总调查人数的18.97%和29.73%（P>0.05)；自动停药的人数分别为7人和8人，占各组总调查人数的12.07%和21.62%（P>0.05)。
2.4.2 按漏服药物的次数统计 试验组总用药次数为3150次，漏服药物次数为20次，即漏服率为0.6%；对照组总用药次数为1656次，漏服药物次数为53次，即漏服率为3.2%。将两组的漏服率进行比较，差异具有高度统计学意义。
2.4.3 按自动停药的品种数统计 试验组自动停药的品种数为10种，占该组总用药品种数（76种）的13.16%；对照组自动停药的品种数为16种，占该组总用药品种数（53种）的30.19%。将两组自动停药的品种比例进行比较，差异具有统计学意义（P<0.05）。
表2 试验组和对照组用药教育中常见知识点调查结果的比较
回答 问题种类
| 组 别 | 人次 | 答 题 分 级 | P | 良 好 | 一 般 | 较 差 | | 抗血小板药物疗程
| 试验组 | 39 25（64.10%）
| 10（25.64%） | 4（10.26%） | <0.01 | 对照组 | 24 3（12.5%）
| 4（16.67%） | 17（70.83%） | 降脂药物服用时间
| 试验组 | 21 | 20（95.24%） | 1（4.76%） | 0（0.00%） | <0.01 | 对照组 | 22 | 13（59.09%） | 4（18.18%） | 5（22.73%） | 神经营养药的作用
| 试验组 | 30 | 22（73.33%） | 3（10.00%） | 5（16.67%） | <0.05 | 对照组 | 18 | 8（44.44%） | 1（5.56%） | 9（50%） | 肠溶、缓释、控释制剂的用法
| 试验组 | 42 | 27（64.29%） | 10（23.81%） | 5（11.90%） | <0.01 | 对照组 | 27 | 10（37.04%） | 3（11.11%） | 14（51.85%） |
两组之间差异具有显著性意义P<0.05；两组之间差异具有非常显著性意义P<0.01。
3 讨论
本课题针对出院带药这一住院与院外治疗衔接的环节，评价临床药师所起的作用，为临床药学工作的开展提供依据。研究发现临床药师进行出院用药指导可明显增加患者的用药知识，减少漏服次数和自动停药，提高了用药依从性。改善依从性的方法一般分为3类：患者教育；改进用药计划表；改善医患之间的沟通。本研究中，这3类方法均贯穿于药师的实践中。
3.1 患者教育
本研究中，试验组对所用药物的知识掌握程度明显优于对照组，说明药师的用药教育明显增加了患者对所用药物的了解，这是患者具有良好依从性的基础。抗血小板药是神经科常用药，长期甚至终身服用抗血小板药是心脑血管疾病预防的主要手段，但仍有很多患者对此缺乏充分认识。2003年一项调查显示：中国的阿司匹林使用率仍然低得令人担忧，我国患有心脑血管疾病的患者中，仅有约14%服用了抗血小板药进行二级预防。此外，我国门诊服用阿司匹林的患者中，用药剂量不足者超过60%，平均剂量仅25-74 mg/日。本研究表明，如不进行用药教育，仅有12.5%的患者能正确掌握抗血小板药的疗程，而经过药师进行用药教育，这一比例提高到64.10%。对于另一种常用药，他汀类降脂药，其对于心脑血管病的有效性和安全性有强有力的循证医学证据，但仍然存在他汀类服用不足的问题。有关全球急性冠状动脉综合征治疗和加拿大急性心肌梗死治疗的调查都提示了老年人他汀类用药不足的问题。一项调查结果显示，60~75岁的男性冠心病患者中仅29%使用了调脂药物。降脂药使用率低主要是老年患者依从性不好，特别是对于老年痴呆症、抑郁症患者及心血管疾病处于症状不明显阶段的老年患者。本研究中，试验组对降脂药知识的掌握程度明显高于对照组，这有助于提高他汀类的用药依从性。神经科临床也常应用维生素B1、维生素B6和甲钴胺等药物，治疗高同型半胱氨酸血症或调节神经功能，但许多患者对此缺乏足够的认识，容易发生漏服。进行用药教育后，患者对此类药物知识的认知比例也有明显增加。缓控释制剂在神经科应用较多，其用法和普通片有所不同，本研究中对试验组患者进行了肠溶、缓控释制剂不可掰开、咀嚼服用等方面的用药教育，使该组患者掌握缓控释制剂正确用法的比例明显提高。
3.2 改进用药计划表
本研究中，在试验组，药师为每位患者制订了个体化的用药计划表，并制成简单明了的书面形式交给患者。用药的时间安排综合考虑疗效和依从性，将用药融合于患者的日常活动中，如进餐前后、早上刷牙前、睡前等。书面的时间表放在病人床边或常见的地方，对提醒服药和坚持按方案治疗至关重要。而用药和日常活动结合使得患者不易忘记服药。通过以上方法，能够有效地减少漏服。在用药计划制订中，对于有时间药理学研究证据的药物，还应按照时间药理学的要求确定给药时间，如糖皮质激素。
3.3 改善医患之间的沟通
在繁忙的临床工作中，临床药师的参予可作为媒介，改善医生、护士和患者之间的沟通。本课题中，医师下达出院带药的医嘱后，临床药师按照医嘱制作用药教育材料，并和医生、护士共同确认后，才对患者交待用药。这使得临床药师在对患者进行用药教育时，融入了医生、护士的相关知识和经验，体现了医疗团队的合作。这种方式明显优于传统的出院用药教育模式。
总之，本研究表明，由临床药师主导，通过同医生、护士的密切合作，对出院带药患者进行用药教育，可明显增加患者用药知识，改善用药依从性。这种模式有助于患者的住院治疗平稳过渡到院外治疗，是临床药师应当参与的一项重要工作。 | 
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