耳鼻喉科二月份归档病历临床用药分析报告

耳鼻喉科二月份归档病历临床用药分析报告

为促进医院合理药，提高我院药物治疗水平，在医护质量管理委员会和药事管理委员会统一部署下，临床药学室依据《抗菌药物临床应用指导原则》、《临床用药须知》、《新编药物学》、“药品说明书”等相关规范资料，结合本院实际，随机抽取20份耳鼻喉科二月份归档病历进行药物合理应用进行分析，现将用药分析结果及合理化建议（仅供参考）通报如下：
一、用药情况
1.  106992，患者， 30岁；诊断：鼻骨骨折；用药情况：5%GS 250ml 头孢硫脒3.0 qd；5%GS 250ml 奥拉西坦 10ml qd；5%GS  500ml 水溶性维生素 2支 qd；复方维生素4 2ml qd (2.2~2.8)；
2.  107613，患者，5岁；诊断：右颞骨骨折；用药情况：5%GS 250ml头孢硫脒105g bid；5%GS 250ml 氨甲环酸 1g，复方维生素4 2ml qd；5%GS 250ml 左旋卡尼汀 1g qd (2.9~2.10);
3.  108408，患者， 10岁；诊断：鼻窦炎，右上颌窦囊肿；手术日期：2月24日；用药情况： 5%GS 250ml 头孢硫脒 1g qd（2.22~2.24）；5%GS 250ml头孢硫脒 2g qd，0.9%NS 250ml 氨甲环酸1g qd，复方维生素4 2ml qd，5%GS 250ml左旋卡尼汀 2g qd（2.24~2.27）；
4.  107441，患者， 44岁；诊断：鼻窦炎，鼻息肉；手术日期：2月8日；用药情况： 5%GS 250ml头孢替安 2g qd（2.6~2.11）；5%GS 250ml酚磺乙胺 3g ，vit c 3g qd （2.8~2.11）；5%GS 250ml左旋卡尼汀 3g qd （2.8~2.11）；曲普利啶2.5g bid po （2.11）
5.  107267，患者， 43岁；诊断：鼻窦炎，鼻息肉；手术日期：2月6日；用药情况：5%GS 250ml 头孢硫脒 2g qd（2.4~2.5）；5%GS 250ml头孢西丁钠 3.5g qd，5%GS 250ml氨甲环酸1.5g qd（2.6~2.10）；
6.  106453，患者， 15岁；诊断：鼻息肉；手术日期：元月27日；用药情况：5%GS 250ml头孢硫脒 3g qd（1.25~2.1）；5%GNS 250ml酚磺乙胺 3g ，vitc 3g qd；5%GS 250ml  左旋卡尼汀 3g qd （1.27~2.1）；
7.  107372，患者， 25岁；诊断：鼻窦炎，鼻息肉；手术日期：2月7日；用药情况：5%GS 250ml  头孢硫脒3g，地塞米松 5mg qd；甲硝唑 250ml qd（2.5~2.6）；5%GS 250ml  氨甲环酸 2g 复方维生素4 4ml qd；5%GS 250ml  左旋卡尼汀 3g qd；甲硝唑250ml qd（2.7~2.11）；
8.  108006，患者，66岁；诊断：鼻息肉；手术日期：2月19日；用药情况：氟罗沙星葡萄糖 0.2g qd（2.18~2.19）；5%GS 250ml  酚磺乙胺 3g，vitc 5g qd；氟罗沙星葡萄糖 0.2g bid；5%GS 250ml  头孢西丁钠 3.5g qd（2.19~2.24）；
9.  108277，患者， 29岁；诊断：鼻中隔偏曲；手术日期：2月22日；用药情况：5%GS 250ml  头孢西丁钠 3.5g qd （2.21~2.25）；5%GS 500ml  氨甲环酸2g复方维生素4 4ml qd；5%GS 250ml  左旋卡尼汀3g qd（2.22~2.25）；氟罗沙星葡萄糖 0.2g bid（2.23~2.25）；
10. 107968，患者， 23岁；诊断：鼻中隔偏曲；手术日期：2月19日；用药情况：5%GS 250ml  头孢硫脒2g qd（2.18~2.19）；5%GS 250ml  头孢硫脒3g bid；5%GS 250ml  氨甲环酸2g ，vitc 2g ，vitb1 0.2g bid；左旋卡尼汀 3g qd；甲硝唑 0.4g qd（2.19~2.23）；
11. 108498，患者， 21岁；诊断：鼻中隔偏曲；手术日期：2月24日；用药情况： 5%GS 250ml  头孢西丁钠3.5g qd（2.23~2.26）；氟罗沙星葡萄糖 0.2g bid；5%GS 250ml  氨甲环酸 2g qd，复方维生素4 4ml qd；5%GS 250ml  左旋卡尼汀 3g qd（2.24~2.26）；
12. 106569，患者，61岁；诊断：神经性耳聋；用药情况：5%GS 250ml  利巴韦林 0.3g，vitc 3g，vitb6 0.2g qd；5%GS 250ml  盐酸丁咯地尔 150mg qd；5%GS 250ml  舒血宁 20ml qd ；预防6天5%GS 250ml  头孢他啶 3g 地塞米松 5mg qd（1.27~1.31）；
13. 107986，患者， 58岁；诊断：神经性耳聋：用药情况：5%GS 250ml  盐酸丁咯地尔 150mg qd；5%GS 500ml  盐酸川芎嗪 120mg qd；5%GNS 250ml血塞通 800mg qd；vitb12 0.5mg qd；（2.18~2.26）；
14. 107851，患者， 14岁；诊断：神经性耳聋；用药情况：5%GS 250ml头孢硫脒 2g qd；5%GS 250ml盐酸丁咯地尔 150mg qd；5%GS 250ml盐酸川芎嗪 120mg qd，5%GS 250ml胞二磷胆碱 0.75g qd（2.16~2.24）；
15. 107680，患者， 36岁；诊断：创伤性神经性耳聋；用药情况：5%GS 250ml头孢他啶 3g，地塞米松 5mg qd；5%GS 250ml盐酸丁咯地尔 150mg qd，5%GS 250ml盐酸川芎嗪 120mg qd；葛根素葡萄糖 0.2g bid（2.10~2.25）；
16. 107253，患者， 17岁；诊断：右创伤性耳聋；用药情况：5%GS 250ml盐酸川芎嗪 120mg qd；5%GS 250ml盐酸丁咯地尔 150mg qd，5%GS 250ml胞二磷胆碱 0.5g qd（2.3~2.7）；
17. 107292，患者，7岁；诊断：睡眠呼吸暂停综合症，慢性扁桃体炎；手术日期：2月6日；用药情况：5%GS 250ml头孢硫脒2g qd（2.4~2.5）；5%GS 500ml头孢西丁钠 2.5g qd；5%GS 500ml氨甲环酸1g，复方维生素4 2ml，5%GS 250ml左旋卡尼汀2g qd（2.6~2.9）；
18. 108217，患者， 45岁；诊断：食道异物；手术时间：2月21日；用药情况：5%GS 250ml头孢硫脒 3g qd；5%GS 250ml氨甲环酸 2g qd；5%GS 250ml 左旋卡尼汀 3g qd（2.21~2.22）；
19. 108254，患者，8岁；诊断: 扁桃体炎；手术时间：2月23日；用药情况： 5%GS 250ml头孢硫脒 2g qd（2.21~2.22）；5%GS 250ml头孢西丁钠 2.5g qd；5%GS 250ml左旋卡尼汀 2g qd（2.23~2.26）；
20. 108039，患者，3岁；诊断：支气管感染；用药情况：5%GS 250ml头孢硫脒 2g qd，0.9%NS 100ml 地塞米松 5mg qd（2.19~2.21）。
二、用药分析：
⑴根据《关于抗菌药物临床应用管理有关问题的通知》附件《常见手术预防用抗菌药物表》：“经口咽部粘膜切口大手术”预防感染应使用“第一代头孢菌素（一般用头孢唑林、头孢拉定），可加甲硝唑”。头孢西丁钠（9、11）和头孢替安（4）为头霉素类，皆列属第二代头孢霉素类药物;头孢他啶属第三代头孢菌素类药物，以上不提倡用于预防性抗感染;头孢硫脒（3、5、6、7、10、17、、18、19）虽属第一代头孢菌素，但该药较贵，一般不提倡不作围术期预防用药。
⑵头孢硫脒、头孢西丁钠、头孢替安、头孢他啶皆属时间依赖性且半衰期较短抗菌药物（指当血药浓度超过对致病菌的MIC以后，其抑菌作用不随浓度的升高而有显著的增强，而与药物血药浓度超过MIC的时间密切相关。一般24小时的时间应维持在50%～60%以上）。其一般用法：一日多次给药（一般2-4次），但从所抽查病历看，几乎QD给药（一天一次日量不是分次给药）；日总量不变按一日多次给药，可能药效会更好些。
另所抽查的病历中，预防抗感染使用抗菌药物基本5天左右（大都术后）， 《指导原则》中明确指出：在保证预防效果的前提下，用药时间越短越好；即便是清洁-污染手术，其抗菌药物的有效覆盖时间包括整个手术过程和手术结束后4小时，总的预防用药时间亦为24小时，必要时才48小时；部分患者用药至出院，延长术后用药时间不仅增加药品不良反应的发生和医疗费用，可能导致菌群失调和难治性感染的发生。
　　⑶抽查的病历中抗菌药物联合应用方面：a、使用头孢硫脒加甲硝唑（7、10）不提倡用于预防厌氧菌感染，一般方案建议：“术前克林霉素900mg静滴或术前头孢呋辛1.5g加甲硝唑0.5g静滴”；b、头孢硫脒与头孢西丁钠（5、17、19）联合应用，它们同属β—内酰胺类头孢菌素，其抗革兰阳性菌及部分阴性菌的抗菌谱有所重叠建议，头孢硫脒可不用，且使用疗程过长；c、头孢西丁钠与氟罗沙星葡萄糖（8、9、11），其三代氟奎诺酮抗菌谱广，近年耐药增长迅速，尤其是大肠埃希菌、MRSA、铜绿假单胞菌等，且具交叉耐药性，还可能引起严重的中枢神经系统等不良反应，应严格控制作外科围手术期预防用药（视情况而定，泌尿系统感染除外）。　
　4、头孢他啶（12、15）为第三代头孢菌素类抗生素,一般不作预防用药,用药起点过高;另根据头孢他啶说明书，“配制方法：5ml注射用水加入0.5g装瓶中或10ml注射用水加入1g或2g装瓶中，使完全溶解后，于3～5分钟静脉缓慢推注。也可将上述溶解后的药液（含1～2g）用5%葡萄糖或氯化钠注射液100ml稀释后静脉滴注20～30分钟。” 本例使用250ml5%葡萄糖注射液作为溶媒，药物浓度降低且用药时间延长，不利于尽快达到有效血药浓度。
5、抽查病历多使用复方维生素4（1、2、3、7、11、17），该药物为脂溶性维生素复合制剂，在使用时应注意避光，同时注意滴速不宜过快，说明书中指出：在5%GS 500ml中滴注时时间不应短于1小时（2~3滴/秒）。
6、左旋卡尼汀的使用指征不明确。本品说明书【适应症】一栏指出适应症为“使用于慢性肾衰长期血透病人因继发性肉碱缺乏产生的一系列并发症，临床表现如心肌病、骨骼肌病、心律失常、高脂血症，以及低血压和透析中肌痉挛”。左卡尼汀为“哺乳动物能量代谢中需要的天然物质，其功能是促进脂类代谢”，应尽可能避免超说明书用法。且本品使用时也应注意避光，保证其合理应用。

三、合理化建议
⑴规范围手术期预防抗感染用药，应提倡最基本用药首选头孢一代。
卫生部文件规定：经口咽部粘膜切口大手术“第一代头孢菌素（一般用头孢唑林、头孢拉定），可加甲硝唑”。对于Ⅱ类切口手术，预防手术部位感染（SSI）常见致病菌包括GNB及厌氧菌，应结合患者高危险因素及本单位的耐药率、感染控制情况综合考虑，短时间选用第二代头孢菌素是可以的或成人术前使用克林霉素900mg静滴或术前给予头孢呋辛钠 1.5g加甲硝唑0.5g静滴,但选取高起点抗菌药物应慎重。应秉承“安全、有效、经济”的用药原则。
⑵树立围手术期抗菌药预防用药的观念，把握预防用药时机与用药期限。
《抗菌药物临床应用指导原则》规定： 接受清洁手术者，在术前0.5～2小时内给药，或麻醉开始时给药，使手术切口暴露时局部组织中已达到足以杀灭手术过程中入侵切口细菌的药物浓度。清洁手术抗菌药物的有效覆盖时间，应包括整个手术过程和手术结束后4小时，总的预防用药时间不超过24小时，个别情况可延长至48小时。手术时间较短(<2小时)的清洁手术，术前用药一次即可。接受清洁-污染手术者的手术时预防用药时间亦为24小时，必要时延长至48小时。
所查病例基本上术后预防性抗感染用药持续5天左右，病程里没有记录说明其他原因。头孢菌素应在手术开始前30 min开始给药，保证在发生污染前血清及组织中药物已达到有效浓度（> MIC 90），常用b-内酰胺类抗生素半衰期为1~2 h，若手术超过３h，应给第２个剂量，必要时还可用第３次;
手术后一般无须继续使用抗生素，如使用一般不应超过24h，因手术后连续用药数次或数天并不能进一步提高预防效果。
⑶ 超说明书用药，应谨慎使用，需可靠的循证医学资料支持方可。建议临床在病历（或处方）上说明理由，且上级医师签字确认。以促进合理用药，提高患者满意度。

                                          药剂科临床药学室

用药分析中大部分针对抗菌药物，其余用药评价较少，“耳鼻喉科二月份归档病历抗菌药物应用分析报告”?

从持续性改进看 最好有医师的名字，每一份病历都点评。用药情况+点评。
最好分类点评
儿科
1.不规范处方医嘱：
2120号处方，上感、鹅口疮给予头孢克肟颗粒（陈医师、x药师、黄药师）。鹅口疮属于口腔黏膜白念珠菌感染，宜选药物制霉菌素局部应用给予头孢菌素可能加重病情；按照《抗菌药物临床应用指导原则》：急性上呼吸道感染是最常见的社区获得性感染，大多由鼻病毒、冠状病毒、流感病毒、副流感病毒、腺病毒等病毒所致，病程有自限性，不需使用抗菌药，予以对症治疗即可痊愈。但少数患者可为细菌性感染或在病毒感染基础上继发细菌性感染，应该注意明确诊断，如诊断为急性细菌性咽炎及扁桃体炎、急性细菌性中耳炎、急性细菌性鼻窦炎，可给予抗菌治疗。
Z017032号病历，急性支气管炎、急性肠炎给予头孢曲松（2.21～3.4）+头孢吡肟（3.1～3.7）(张医师），重复使用作用机制相同的头孢菌素类。无协同抗菌作用且可能引起耐药，无联合用药的指征。
8224号处方，患者男性、2岁，支气管炎给予美洛西林钠舒巴坦钠针（张医师、钟药师、黄药师）。入院就使用高起点的β-内酰胺酶抑制剂，不符合《抗菌药物临床应用指导原则》。
Z017111号病历，喘息性支气炎给予阿莫西林钠粉针(2.23～2.25)+头孢克洛干混悬剂(2.23)+阿奇霉素粉针(2.23～2.27)(医师），。
Z017296号病历，急性喘息性支气管炎给予美洛西林钠粉针bid+头孢克洛干混悬剂q8h(医师）。
Z017201号病历，急性支气管炎给予美洛西林钠舒巴坦钠针+头孢曲松钠针+头孢克洛干混悬剂(张医师）。
支气管炎用抗菌药无协同抗菌作用且可能引起耐药，属于无联合用药的指征。按照《抗菌药物临床应用指导原则》：急性气管-支气管炎以病毒感染多见，多数病例为自限性。以对症治疗为主，不宜常规使用抗菌药物，更不宜β-内酰胺酶抑制剂。慢性支气管炎急性发作可由环境污染、存在变应原或吸烟等许多因素引起。伴痰量增加、脓性痰和气急加重等提示可能存在细菌感染的患者，可应用抗菌药物。
2.用药不适宜处方医嘱：Z017268、、Z017245或Z017227号病历，支气管肺炎或毛细支气管炎给予半衰期长地塞米松针雾化药品剂型不适宜且不良反应大，应选吸入用布地奈德混悬液(陈医师、王医师、付医师）。
Z017064号病历，支气管肺炎给予吸入用布地奈德混悬液+甲泼尼龙针，重复用糖皮质激素(付医师）。
Z017303、Z017248号病历，急性喘息性支气管炎或支气管肺炎给予沙丁胺醇雾化剂+沙丁胺醇片3/日(陈医师、王医师），重复用药。
3.超常处方医嘱： Z017030、Z017171号病历，患者男性、2岁，口腔炎、急性支气管炎给予西咪替丁针(付医师、王医师），0岁～3岁以下患者慎用，无适应症。

10. 107968，患者， 23岁；诊断：鼻中隔偏曲；手术日期：2月19日；用药情况：5%GS 250ml  头孢硫脒2g qd（2.18~2.19）；5%GS 250ml  头孢硫脒3g bid；5%GS 250ml  氨甲环酸2g ，vitc 2g ，vitb1 0.2g bid；左旋卡尼汀 3g qd；甲硝唑 0.4g qd（2.19~2.23）；

VitB6?

要“通报临床科室和当事人”，当事人的名字不体现说不过去

终于看见其他同志关注左卡尼汀了，我持续关注了半年，无果，准备对它视而不见了

我在报告后面要附上病历号、医师姓名、不合理用药的判定理由、应处罚的金额。
不通报到当事人有什么意思？

终于看见其他同志关注左卡尼汀了，我持续关注了半年，无果，准备对它视而不见了
西川ZB 发表于 2010-3-31  16:23

很有同感！他们视而不见，偶也叫上劲了，非要提这个问题。

谢谢同行指正,应是网发交流,有些医师患者信息加工去除,下次可采取反老师叉叉代表;另其他非抗生素难以找到可靠权威依据,只能泛泛评说!另我个人认为:临床医生在目前内外环境下,有他们的一定客观有原因,我们定位应是辅助促进、合理化建议努力，渐渐认可才寻求机会突破！不能一味挑临床毛病，从各专业角度和我们自身来说，我们目前不可能尽善尽美，处罚是需要的，但必须医院行政领导支持，医务部门主导！

今天遇上一件爽事：肿瘤科某些患者使用左卡尼汀，被我点评无指征使用，造成医药比例升高，院长支持这，还主动关注，好！
26床，72岁，病历号：1234，因鼻咽癌放疗2段，咽痛加重一周于3.15入院行放疗，有高血压、糖尿病史，患者住院期间心功能4项正常、心电图：不完全性右束支传导阻滞，X光：心肺无异常，尿酸：628↑，血肌酐：134，其他检查无异常。入院后曾使用：
脂溶性1支+水溶性维生素1支+左卡尼汀3.0 Qd，18/3-19/3, 22/3-26/3, 29/3至今。
存在问题：
无指征使用左卡尼汀，患者入院行放疗，无使用心脏毒性的药物，住院期间心肺无异常，无肉碱缺乏产生的一系列并发症状，没必要使用价格昂贵的左卡尼丁

临床用药点评，谢谢老师