规范应用吸入激素治疗哮喘

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2010年3月23日 星期二
　编者按

　　冬末春初是支气管哮喘的高发季节。激素吸入是治疗哮喘的一种常用和有效的方法，但很多患者或基层医务人员对吸入性激素治疗哮喘的认识存在不足，对什么症状适合吸入激素治疗、如何使用、剂量多大、疗程多长等问题存在困惑。本文就此类相关问题做出了较为详细的阐述，可供读者参考。

　　□王树平

　　哮喘是一种常见的慢性气道炎症性疾病，严重危害着人们的健康。自上世纪90年代初以来，由于明确了哮喘的本质是一种以T淋巴细胞、嗜酸性粒细胞和肥大细胞为主的慢性气道炎症，而把防治的重点应放在气道抗炎（重点是吸入糖皮质激素）以来，哮喘的防治取得了较大的成效。

　　吸入糖皮质激素治疗的特点是：激素吸入后可迅速直接到达炎症部位，直接抑制与哮喘有关的炎症细胞，降低炎症细胞释放炎症介质，减轻黏膜水肿，抑制气道黏膜腺体过度分泌，增加对黏液的清除，并降低气管高反应性。吸入用药能迅速、直接地作用于气道靶位，且降低了激素口服或静脉给药时的全身不良反应。吸入激素适用于不同年龄、不同哮喘严重程度的患者。

　　由联合国、世界卫生组织和美国国立卫生研究院共同组织的“全球哮喘防治创议委员会”（GINA）于1995年发表的《哮喘全球防治战略指南》倡议，在全球推广应用吸入激素治疗哮喘。

　　选择合适药物、剂型和方法

　　目前我国临床应用的吸入糖皮质激素主要有以下几种，分别有不同的适用人群和使用方法。

　　二丙酸倍氯米松(BDP)——二丙酸倍氯米松为地塞米松的衍生物，为定量气雾剂，每喷250微克。成人的常规维持剂量为每日吸1～2次，每次1～2喷。病情严重者，起始剂量为每日500~1000微克，最大量每日不超过l毫克，起效后逐渐减少到最小维持剂量。

　　布地奈德(BUD)——有气雾剂和粉剂两种剂型。成人气雾吸入布地奈德起始剂量为每日400~1600微克，每日2次，有效后减至最小维持量，通常为每日400~800微克，每日2次。布地奈德的抗炎作用较二丙酸倍氯米松强。

　　丙酸氟替卡松(FP)——有丙酸氟替卡松气雾剂和丙酸氟替卡松+沙美特罗混合粉剂两种剂型。成人应用丙酸氟替卡松气雾剂的剂量为每日250～500微克，分1~2次吸入，重症可加量至500~1000微克，或者按二丙酸倍氯米松气雾剂等效起始剂量的半量为标准量。混合粉剂的应用剂量为成人和12岁以上的青少年每日2次，每次1喷50微克沙美特罗／l00微克丙酸氟替卡松或每次1喷50微克沙美特罗／250微克丙酸氟替卡松，2次／日；4岁及4岁以上儿童每日2次，每次1喷(50微克沙美特罗／l00微克丙酸氟替卡松)。

　　吸入激素有多种剂型，如定量雾化吸入剂、干粉吸入剂等。吸入方法直接影响治疗效果。以常用的压力定量气雾剂为例，正确的使用方法是：取下盖子，摇动药瓶；先深呼气一次，尽量将肺里的空气呼尽，将吸入药瓶的“喷雾器口”（喷嘴）置入口中，用嘴唇包紧喷雾器口；在深吸气的同时，同步揿药瓶；取出喷药器，紧闭嘴唇，屏气20~30秒；吸药后及时用清水含漱口咽部，以防激素对咽部的不良反应（包括声音嘶哑、咽部不适和念珠菌感染）。选用干粉吸入剂或加用储雾器可减少上述不良反应。

　　儿童应用定量气雾剂激素吸入时应配合面罩储雾罐吸入。患者应有自我保护意识，用药前应主动向医生或药师咨询正确的使用用法。

　　合理选择用药方案

　　经医生检查，确诊为2级轻度持续哮喘，或者以往未经规范治疗的初诊哮喘患者，可选择低剂量吸入糖皮质激素的治疗。

　　如果患者哮喘症状较明显，病情较重，经医生检查确定为3级中度持续哮喘，或者轻度持续哮喘应用吸入糖皮质激素治疗效果不明显的，则须采用联合用药——低剂量吸入糖皮质激素联合长效β2激动剂（如沙美特罗/丙酸氟替卡松）；或糖皮质激素联合短效β2激动剂（如福莫特罗/布地奈德）；或糖皮质激素+缓释茶碱吸入剂；或糖皮质激素+口服白三烯调节剂；或糖皮质激素+口服长效茶碱。绝不能依靠增加吸入激素的用量来改善症状。

　　坚持长期治疗和个体化治疗

　　支气管哮喘的维持治疗是一个长期的过程，在整个治疗过程中，必须严格遵从医嘱，根据病情变化，适时调整治疗方案。按照哮喘诊疗指南，应用某一剂量的激素吸入治疗，达到无明显急性发作、峰流速基本正常，至少要维持3个月以上，才可以考虑减少激素剂量。对于有些哮喘患者，从开始应用较大的吸入剂量到应用最小的维持剂量往往需要1年甚至几年的时间。有条件的可以在医生指导下，结合峰流速仪检查，记录哮喘日记，便于医师进行治疗效果评估，根据病情逐渐减药。病情稳定的话一般每3个月可减量一次（也就是GINA通常所说的“降阶梯”疗法）；相反，如果哮喘没有得到完全控制或良好控制，则升级治疗（也就是GINA所说的“升阶梯”疗法）。

　　一般病程不足2年的轻-中度慢性哮喘患者，可在吸入激素2~3个月，中度慢性哮喘患者在用药3~6个月后，病情稳定后开始减量。每1~3个月递减一次，递减比例控制在5%~10%为宜。在减量过程中，须通过对临床症状和肺功能检测，逐渐摸索出一个可以控制症状的最低剂量作为维持吸入剂量。重度或激素依赖性哮喘患者，必须针对患者病情和对激素依赖程度，制定个体化用药方案。

　　患者切记不能自己停药或减量。因为症状缓解与慢性气道炎症的消失并不同步，通常症状改善在先，慢性气道炎症消退在后，过早减量或停药会引起病情的反弹，出现哮喘急性发作。