2010国际卒中大会热点速递

首都医科大学附属北京天坛医院 王伊龙 王拥军 赵性泉 刘丽萍

　　第35届国际卒中大会（ISC）于2010年2月26日在美国得克萨斯州充满浓郁西班牙风情的圣安东尼奥落下帷幕，来自全球脑血管病及其相关领域的学者近3500人云集于此，通过900余个发言和壁报分享了近期脑血管病基础研究与临床诊治新进展。　

　　“他山之石，可以攻玉”，首都医科大学附属北京天坛医院的参会专家应邀为本报撰写ISC现场报道，为广大读者第一时间呈现2010 ISC的热点。　

　　热点发言：TIA与卒中新定义之探讨　

　　2009年，《短暂性脑缺血发作（TIA）的新定义与评价》一文发表于《卒中》（Stoke）杂志，引发了学术界的广泛热议，围绕TIA及整个脑血管病新定义的讨论一直持续至今，并成为2010 ISC最引人注目的大会发言。　

　　哈佛大学医学院卡普兰（Caplan）教授从脑血管病发展史的角度回顾了脑血管病及TIA的分类与定义，指出TIA的既往定义存在5个问题，即持续时间的认定，以及如何定义包括非局灶“全面”症状、24小时内残留神经科体征者、视网膜梗塞（栓塞）和影像学显示局灶性梗塞灶在内的4个概念。Caplan指出，TIA与卒中均为急性缺血性综合征，但TIA早期复发风险更大，两者病因不同导致预后和治疗决策有差异。TIA的诊断应包括：TIA发作的特征、持续时间、次数和频率；伴随症状；靶器官（眼、脑、脊髓）及靶血管损害的证据；既往缺血的病史特点以及潜在的病因（心源性、大动脉和血液系统原因等）。　

　　斯坦福卒中中心主任格雷格·阿伯斯（Greg Albers）教授系统回顾了Stroke杂志发表的TIA定义及评价，对文中颇受争议的讨论部分提出了美国心脏学会/美国卒中学会（AHA/ASA）的TIA新定义，即不伴有急性梗死的脑、脊髓、视网膜缺血发作导致神经功能障碍的综合征。　

　　在TIA新定义的背景下，加州大学洛杉矶分校卒中中心主任杰弗里·塞弗（Jeffery Saver）教授以2009年10月的AHA/ASA科学委员会文件为蓝本发表了“脑梗死的新定义”报告，通过回顾脑梗死认知和定义历程，并对照心肌梗死概念的阐述，指出脑梗死的新定义应符合TIA的组织学定义，即从“由缺血时间过长导致脑或视网膜细胞死亡”的组织学角度出发，放弃依据时间和症状来定义脑梗死。　

　　至此，若从上述新的组织学定义角度出发，“脑缺血事件”应从传统的“TIA+症状性脑梗死”变为“TIA+脑梗死+无症状静息性脑梗死”。一旦新定义被采纳，美国缺血性脑血管事件将从原有的75万例新发病例增至105万例。然而，专家们也一致认为，新概念的诊断会在社区研究中遇到阻力和挑战，但是识别、筛选及合理治疗无症状静息性脑梗死患者，对减少卒中对当前公共健康的影响至关重要。　

　　CREST试验：CEA与CAS难分伯仲、各具优势　

　　研究名称 颈动脉血运重建内膜剥脱术对比支架术的随机临床试验（CREST）　

　　要点一览　

　　● 颈动脉内膜剥脱术（CEA）与颈动脉支架术（CAS）开通颈部狭窄动脉的总体安全性和有效性相似。　

　　● 较年轻患者置入支架后心血管事件发生率较低，较高年龄患者置入支架后手术事件发生率较低。　

　　● 该试验的卒中和死亡发生率为临床试验最低水平。　

　　背景简介 CEA与CAS均为治疗颈动脉狭窄的常用非药物措施，对于两者孰优孰劣众说纷纭，争议颇大。术者操作经验不一是既往研究设计的主要缺陷。　

　　结果解读 CREST试验是比较CEA与CAS对卒中预防疗效的最大型随机临床试验，由美国国家神经疾病和卒中研究所资助，在严格入选有经验的试验中心以及加强质控的条件下进行。　

　　该试验入组2500余例有或无症状的颈动脉部分狭窄患者（80%的患者动脉狭窄大于70%），大多数患者随访了2.5年，部分患者已完成了全部4年随访。　

　　据梅奥（Mayo）医院布罗特（Brott）教授报告，CEA和CAS组患者主要复合终点事件（卒中、心肌梗死和死亡）发生率相似，但CREST试验中上述事件发生率均较低，治疗安全性均优于既往随机试验结果，且与患者有无症状无关。治疗30天后，CEA和CAS组卒中发生率分别为2.3%和4.1%，但前者心肌梗死发生率较高（2.3%对1.1%）。　

　　该试验还表明，患者年龄与预后差异相关。对于年龄小于69岁的患者，CAS治疗预后略优于CEA；对于年龄大于70岁的患者则相反，表明老年患者更易从CEA治疗中获益。此外，对有或无症状的患者分别进行性别分层后发现，CEA与CAS组预后均无显著差异。　

　　RE-LY研究：达比加群值得“信赖”　

　　研究名称 随机评估长期抗凝治疗（RE-LY）试验的一项亚组研究　

　　要点一览　

　　● 在有卒中或TIA史的房颤患者中，达比加群与当前使用的抗凝药物具有相同的卒中预防效果。　

　　● 较小剂量达比加群较华法林的脑出血风险低。　

　　● 达比加群尚未在美国被批准应用，但已在其他国家被批准用于择期髋关节和膝关节置换术后的血栓预防。　

　　背景简介 预防房颤患者卒中复发的传统药物易与某些食物和药物产生不良相互作用，且治疗窗较窄。华法林过量会引起出血，但用量不足会导致预防效果不佳，因此医生必须严密监测患者国际标准化比值（INR）。达比加群是一种新型的直接凝血酶抑制剂，其疗效与体重和年龄无关，且无药物相互作用，无须定期监测凝血指标。　

　　结果解读 研究者入选了包括美国在内的44个国家951个分中心入组RE-LY研究的受试者，随机给予华法林（调整至药物治疗窗）或每日2次达比加群（110 mg或150 mg），中位治疗2年后，在有卒中或TIA病史的3623例患者中，华法林、小剂量和大剂量达比加群组患者卒中或其他血管栓塞事件发生率无显著差异（分别为每年2.74%、2.32%和2.07%）。小剂量达比加群组患者严重出血事件发生率较华法林组显著降低，但与大剂量组无显著差异。与华法林组相比，达比加群大、小剂量组出血性卒中风险均显著降低（风险比分别为0.11和0.27）。　

　　CSPS Ⅱ研究：西洛他唑预防卒中复发占优　

　　研究名称 比较西洛他唑和阿司匹林用于卒中二级预防疗效的日本多中心随机、双盲、对照研究（CSPS Ⅱ）　

　　要点一览　

　　● 抗血小板药物西洛他唑预防卒中复发优于阿司匹林。　

　　● 与阿司匹林相比，服用西洛他唑的患者在住院期间较少新发缺血性卒中或出血。　

　　● 西洛他唑在美国被用于缓解周围血管疾病相关的腿部疼痛。　

　　背景简介 西洛他唑在美国仅被批准用于缓解周围血管性疾病导致的间歇性跛行性疼痛，而在日本被推荐用于预防缺血性卒中复发，并被广泛使用。　

　　结果解读 研究者入选发病26周内症状稳定的非心源性脑梗死患者，随机分为治疗组（n=1337，每日2次口服西洛他唑100 mg）和对照组（n=1335，每日1次口服阿司匹林81 mg）。结果表明，在卒中二级预防中西洛他唑的疗效优于阿司匹林，可使卒中（包括脑梗死、脑出血或蛛网膜下腔出血）复发率相对降低25.7%，且西洛他唑导致住院的出血性卒中或出血事件发生率显著低于阿司匹林（1.7%对4.3%）。[9330301]　

学习了~谢谢楼主

学习了~谢谢楼主